МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО
от 27 июня 2005 г. N 8.15-914
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О КАТАСТРОФЕ ВЕРТОЛЕТА МИ-8Т RA-22643
27 ноября 2004 г., днем, при полете в горной местности,
произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-22643 OOO "Авиакомпания
"Камчатские авиалинии", подконтрольного Камчатскому МТУ воздушного
транспорта Минтранса России.
Экипаж в составе командира вертолета С.А. Боровкова, второго
пилота О.В. Прокудина и бортмеханика В.Г. Коростелева выполнял
полет по срочному санитарному заданию по маршруту Елизово -
посадочная площадка Асача - Елизово. На борту вертолета находились
два врача Камчатского областного Центра медицины катастроф.
Посадочная площадка Асача находится в горной местности, высота
рельефа местности в районе полетов 1100 - 1800 метров. При
принятии экипажем вертолета решения на вылет прогнозировались
метеоявления: видимость 10 км, облачность 1 - 2 октанта высотой
300 метров, значительная кучево-дождевая облачность на 700 метров,
сопки частично закрыты, в облаках умеренное обледенение, умеренная
турбулентность. Прогноз не соответствовал требованиям для полетов
по ПВП, решение о вылете было принято с нарушением требований п.
5.3.3 и 5.5.12.1 НПП ГА-85.
Разрешение на вылет было дано диспетчером АДП при нелетном
прогнозе погоды по маршруту полета, что является нарушением
требований п. 5.5.2 НПП ГА-85.
Несмотря на особую сложность выполнения данного полета,
руководство ООО "Авиакомпания "Камчатские авиалинии" и Камчатского
МТУ воздушного транспорта Минтранса России в нарушение требований
п. 2.1.9 НПП ГА-85 не участвовало в принятии решения и организации
его выполнения.
В процессе полета по маршруту Елизово - посадочная площадка
Асача экипаж вертолета наблюдал ухудшение погодных условий по
маршруту полета: сплошная облачность высотой 600 метров, дымка.
Информацию об ухудшении метеорологических условий на маршруте
полета экипаж докладывал диспетчеру производственно-диспетчерской
группы авиакомпании (ПДГ), не входящей в ЕС ОрВД.
Диспетчер МДП предупредил экипаж об ухудшении видимости в
предполагаемом районе полетов (снег, видимость 2000 метров) и
запросил у экипажа фактическую погоду. Экипаж вертолета сообщил
информацию, не соответствующую действительности.
В дальнейшем, по настоянию диспетчера ПДГ, экипаж принял
решение продолжить полет по поиску машины с больным при
фактических метеоусловиях в районе полета, не соответствовавших
требованиям полетов по ПВП в горной местности.
По докладу экипажа ВС стоянка на посадочной площадке Асача
должна была составить 30 минут. Фактически взлет был произведен
через 3 минуты после посадки. О взлете и продолжении полета по
поиску автомобиля с больным экипаж диспетчеру МДП не доложил. К
этому моменту у диспетчера МДП уже была информация о значительном
ухудшении погодных условий в районе полетов: видимость 2000
метров, снег, дождь, сплошная облачность высотой 300 метров, сопки
закрыты, сильное обледенение в облаках, сильная турбулентность.
Данная информация экипажу не была передана.
После взлета с посадочной площадки Асача, в нарушение
требований п. 7.5.3 НПП ГА-85, экипаж выполнял полет на высоте 100
метров, что ниже безопасной в данном районе. Полет продолжался
вдоль дороги, в направлении повышения рельефа местности. В
процессе полета происходило неоднократное срабатывание
сигнализации "Опасная высота", свидетельствующее о полете на
отдельных участках на высоте ниже 50 метров.
Примерно через 15 минут после взлета с площадки Асача на МС-61
был зафиксирован доклад второго пилота о необходимости прекращения
полета. Командир вертолета подтвердил предложение второго пилота и
принял запоздалое решение возвращаться, вертолет был переведен в
набор высоты.
Через 30 секунд после начала набора высоты произошло
столкновение правой нижней частью фюзеляжа вертолета с заснеженной
каменистой грядой на высоте 1100 метров над уровнем моря. При
столкновении вертолет получил значительные повреждения, которые
тем не менее не привели к отказам систем управления вертолета и
двигателей, а также пилотажно-навигационного оборудования.
Командир вертолета через 20 секунд после столкновения начал
выполнять правый разворот с креном 10...18-.
Последние 30 секунд полета характеризовались изменениями крена
от 23- влево до 12- вправо, тангажа от 16- на кабрирование до 48
на пикирование, оборотов несущего винта от 90% до 103%, скорости
от 60 до 180 км/час, что свидетельствует о потере экипажем
визуального контакта с землей и пространственной ориентировки.
Высокое эмоционально-психологическое напряжение, недостаточная
подготовка к полетам по приборам и отсутствие запаса высоты не
позволили экипажу вывести воздушное судно в горизонтальный полет.
Вертолет столкнулся со склоном вулкана Горелый на высоте 1100
метров с правым креном и углом тангажа на пикирование около 40-,
на скорости 150 км/час. Экипаж вертолета и пассажиры погибли.
Причиной катастрофы явилось сочетание следующих факторов:
- неудовлетворительная, с нарушением требований п. 2.1.9 НПП ГА-
85, организация выполнения срочного санитарного задания со стороны
руководства ООО "Авиакомпания "Камчатские авиалинии" и Камчатского
МТУ воздушного транспорта Минтранса России;
- нарушение экипажем требований п. 5.3.3 и 5.5.12.1 НПП ГА-85,
выразившееся в принятии решения на выполнение полета при погоде
ниже установленного минимума;
- нарушение диспетчером АДП требований п. 5.5.2 НПП ГА-85,
связанное с выдачей разрешения на вылет при прогнозе погоды, не
соответствующем требованиям полетов по ПВП;
- нарушение экипажем вертолета требований п. 5.3.11 и 7.5.3 НПП
ГА-85, выразившееся в выполнении полета в горной местности на
высоте ниже безопасной при метеорологических условиях, не
соответствующих установленному минимуму;
- нарушение экипажем вертолета требований п. 7.7.19 НПП ГА-85,
обусловленное запоздалым решением о прекращении выполнения
полетного задания, и некачественное взаимодействие членов экипажа,
что привело к потере визуального контакта с наземными ориентирами
при входе в облачность;
- повышенное эмоционально-психологического напряжение и
недостаточная подготовка к полетам по приборам, что не позволило
экипажу вывести вертолет в горизонтальный полет после первого
столкновения с горой.
За период с 2000 г. по 2004 г. в Камчатском МТУ воздушного
транспорта Минтранса России произошло 6 авиационных происшествий,
в том числе 3 катастрофы. Несмотря на незначительные объемы
выполняемых работ, авиационные происшествия в этом управлении
происходят ежегодно. Состояние безопасности полетов в Камчатском
МТУ воздушного транспорта Минтранса России являлось наихудшим
среди других территориальных органов и свидетельствовало о
недостаточной эффективности деятельности его руководства.
В 2003 году комиссией государственной службы гражданской
авиации Минтранса России проводилась проверка авиакомпании
"Камчатские авиалинии", в ходе которой уже указывалось на
недостатки в организации летной работы и поддержании
профессиональной подготовки летного состава. О
неудовлетворительной работе руководства авиакомпании по
предотвращению серьезных инцидентов свидетельствует тот факт, что
за период с 2000 по 2004 год с воздушными судами авиакомпании
произошла катастрофа и три серьезных инцидента.
В 2002 - 2004 г. неоднократно обращалось внимание на серьезные
недостатки в организации работы по предотвращению авиационных
происшествий в горной местности. Однако проводимая
профилактическая работа по-прежнему не достигает положительных
результатов. За указанный период по аналогичным причинам произошли
3 катастрофы, приведшие к гибели 42 человек:
- катастрофа вертолета Ми-8АМТ RA-22158, происшедшая 28.04.2002
в районе Абакана, приведшая к гибели руководителей Красноярского
края (распоряжение Минтранса России от 22.07.2002 N НА-262-р);
- катастрофа вертолета Ка-32 RA-31025 ОАО "НПК ПАНХ",
происшедшая 04.09.2003 (заключение Управления государственного
надзора за безопасностью полетов от 21.04.2004 N 22.15-497);
- катастрофа вертолета Ми-8Т RA-25194, происшедшая 20.08.2003
на Камчатке и приведшая к гибели руководства Сахалинской области
(распоряжение Минтранса России от 18.11.2003 N НА-325-р).
Все указанные выше авиационные происшествия были связаны с
нарушением экипажами вертолетов минимума погоды и правил
организации и выполнения полетов в горной местности.
Предлагаю:
1. Руководителям территориальных управлений государственного
авиационного надзора Федеральной службы по надзору в сфере
транспорта:
1.1. Довести настоящее заключение до подконтрольных
авиапредприятий.
1.2. Совместно с руководством подконтрольных организаций
гражданской авиации принять меры по выполнению требований п. 2.1.9
НПП ГА-85.
1.3. Проконтролировать выполнение требований настоящего
заключения. В месячный срок после его получения доложить в
Управление инспекции по безопасности полетов о принятых
территориальным органом и подконтрольными авиапредприятиями мерах
по выполнению требований настоящего распоряжения.
2. Руководителям организаций гражданской авиации:
2.1. При комплексном контроле полетов экипажей вертолетов по
материалам бортовых самописцев и бортовых магнитофонов обращать
внимание на выдерживание безопасных высот полета.
2.2. Провести специальные занятия с летным составом и
специалистами УВД по правилам взаимодействия при выполнении
полетов по ПВП и видам авиационных работ.
2.3. Обратить внимание летного состава на неоднократно
выявляемые в ходе расследований авиационных происшествий факты
сознательной дезинформации диспетчерских служб УВД о фактическом
местонахождении воздушного судна и погодных условиях по маршруту
полета и в пунктах посадок.
2.4. С целью исключения случаев постановки экипажам ВС задач,
противоречащих требованиям правил полетов, направить заказчикам
авиационных работ информацию о действующих в гражданской авиации
требованиях, определяющих порядок принятия решений на выполнение
полета, изменения ранее согласованного плана полета, организации
предполетного отдыха летного состава, организации перевозки
пассажиров и грузов.
2.5. Совместно с "заказчиками" авиационных работ рассмотреть
вопрос о радиофикации постоянно действующих посадочных площадок и
подготовке метеоинформаторов из числа специалистов "заказчиков".
Рассмотреть вопрос о включении данных требований в договора на
выполнение воздушных перевозок.
Начальник Управления инспекции
по безопасности полетов
В.А.РУДАКОВ
|
