Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
В.И.СТАРОДУБОВ
26 мая 2006 г. N 2813-ВС
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ КАДРАМИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Аннотация
Рекомендуются методологические подходы к обеспечению
медицинскими кадрами лечебно-профилактических учреждений
первичного звена здравоохранения, научно обоснованные и
апробированные субъектами Российской Федерации в ходе модернизации
охраны здоровья населения. Определены основные направления
развития кадрового потенциала первичной медико-санитарной помощи,
в частности в сельской местности, за счет улучшения качества
подготовки и повышения квалификации медицинских работников,
организации общей врачебной практики (семейной медицины),
закрепления, оценки и оплаты труда медицинских работников.
В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России N 503 от
11.08.05 рабочую группу по разработке Методических рекомендаций
составили:
сопредседатели:
Володин Н.Н., директор Департамента фармацевтической
деятельности, обеспечения благополучия человека, науки,
образования Минздравсоцразвития России;
Сергиенко В.И. - заместитель руководителя Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию;
члены рабочей группы:
Владимиров В.Г., Калинкин М.Н., Ковалерский Г.М., Михайлова
Ю.В., С.И. Шляфер.
В разработке участвовали сотрудники ФГУ ЦНИИ организации и
информатизации здравоохранения Росздрава (директор проф. Михайлова
Ю.В.) и представители субъектов Российской Федерации: Сон И.М.,
Сохов С.Т., Магнитский В.А., Калининская А.А., Калашников В.В.,
Матвеев Э.Н., Сковердяк Л.А., Кайгородова Т.В., Михеев П.А., а
также Вялкова Г.М., Денисов И.Н., Замахаев С.А., Кобылкина Т.С.,
Кожевников В.В., Лухачевский С.Е., Назаров В.И., Семенченко Е.Г.,
Шестаков М.Г.
Методические рекомендации предназначены организаторам
здравоохранения субъектов Российской Федерации и муниципальных
образований, руководителям лечебно-профилактических учреждений
первичного звена, научным сотрудникам и преподавателям высших и
средних учебных заведений медицинского профиля.
1. Введение.
Одной из главных причин низкого уровня здоровья населения
России остается неэффективность отечественного здравоохранения,
которое не отвечает реалиям рыночной экономики. Проблемы в охране
здоровья граждан страны накапливаются.
В значительной мере они связаны с состоянием медицинских
кадров.
Они неравномерно распределены по субъектам Федерации и внутри
административных территорий, в частности городской и сельской
местности.
Не отвечает современным требованиям соотношение числа врачей и
средних медицинских работников. Даже для врачей общей практики
(семейных) оно составляет 1:1,5 вместо 1:2 - 3.
Сохраняется диспропорция соотношения числа специалистов
лечебного профиля и диагностического блока, а также врачей
первичного звена обслуживания пациентов и врачей-специалистов.
Несовершенна нормативно-правовая база кадрового обеспечения
здравоохранения. Оплата труда не стимулирует работу по
профилактике и лечению. Не определены пределы численности
обслуживаемого населения. Неудовлетворительно медико-техническое
оснащение и информационное обеспечение рабочего места. Не
отработан уровень обучения и квалификационных экзаменов.
Канцелярская работа занимает до 30 - 40% рабочего времени врача.
В результате доступность адекватной медицинской помощи
уменьшилась для большинства граждан страны. Качество медицинского
обслуживания ухудшается несмотря на рост должностей медицинского
персонала и затрат на предоставляемые услуги.
Президент Российской Федерации Путин В.В. неоднократно
декларирует здоровье нации в качестве приоритета государственной
политики страны. Здравоохранение занимает важное место среди
национальных проектов. В Посланиях Президента Российской Федерации
определена необходимость его модернизации, которая стала основным
направлением развития отрасли на ближайшие годы.
"Главная цель модернизации российского здравоохранения -
повышение доступности и качества медицинской помощи для широких
слоев населения, гарантии бесплатной медицинской помощи должны
быть общеизвестны и понятны. И по каждому заболеванию должны быть
выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг с обязательным
перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с
минимальными требованиями к условиям оказания медпомощи".
Результативность и эффективность работы в этом направлении в
значительной степени определяются кадровым потенциалом. Вместе с
тем деформация экономического и демографического развития страны,
ухудшение материального и снижение культурного уровня значительной
части населения, разрушение основополагающих принципов
медицинского обслуживания нарушило динамику развития кадровых
ресурсов в разных экономо-географических зонах страны.
Разделение полномочий государственной власти федерального,
регионального и муниципального уровней изменило условия,
требования и подходы к подготовке, квалификации и закреплению
кадров здравоохранения. Перестройка идет в направлении перехода от
оплаты факта существования учреждения и должности к оплате
качества и объемом реально оказываемых населению услуг.
Одновременно решается ключевое противоречие между первичным
звеном здравоохранения и стационарным этапом. Объем финансирования
амбулаторно-поликлинического обслуживания 80% заболевших до сих
пор не превышает 40% расходов здравоохранения, тогда как
стационарный этап (для 20% заболевших) потребляет 60%
ассигнований. Диспропорции финансирования ограничивают развитие
материально-технической базы и внедрение ресурсосберегающих
технологий помощи на до- и постгоспитальном этапах.
2. Первичная медико-санитарная помощь - основной, доступный и
бесплатный для каждого гражданина России вид медицинского
обслуживания.
2.1. Основные подходы Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ) к развитию первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) как
ключевого элемента здравоохранения определены Международной
конференцией в Алма-Ате в 1978 г. До сих пор сохраняют значимость
установки на организацию адекватного обслуживания, приемлемого для
населения, доступного материально, а также профессионально и
научно обоснованного.
По определению Большой медицинской энциклопедии 1992 г. система
первичной медицинской помощи включает поликлиники, здравпункты,
медсанчасти, скорую и неотложную помощь, родовспоможение, а также
частично стационары, куда первично обращаются или доставляются
пациенты. К ней относятся также фельдшерские (ФП) и фельдшерско-
акушерские пункты (ФАП), врачебные амбулатории и участковые
больницы сельской местности.
В 2003 году 56 сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения
подтвержден приоритет ПМСП для деятельности ВОЗ. Реализация этого
направления обеспечивается ресурсами с целью уменьшить неравенство
в охране здоровья; укрепить кадровый потенциал; вовлечь местные
общины и добровольные группы, а также научными исследованиями
методов мониторинга, укрепления ПМСП в рамках здравоохранения в
целом. В Европе ПМСП определяется как предоставление
диагностических и лечебных услуг, часто в сочетании с
профилактикой заболеваний, дополняемое услугами по укреплению
здоровья и реабилитации.
Приказ Минздравсоцразвития РФ N 487 от 29.07.05 определил ПМСП
как комплекс профилактических, лечебно-диагностических, санитарно-
эпидемиологических (в пределах установленных полномочий) и
реабилитационных мероприятий, оказываемых населению медицинскими
работниками в амбулаторно-поликлинических, больничных и
стационарно-поликлинических учреждениях здравоохранения
муниципального района и городского округа.
В этих учреждениях работает персонал, в т.ч. врачи и средние
медицинские работники функционально различного назначения;
- лечебного профиля - персонал амбулаторного приема для
взрослых и детей, скорой и неотложной помощи, учреждений
родовспоможения, приемных покоев больниц, обеспечивающий лечение
обратившихся за помощью больных при первом контакте с ними. Среди
них выделяется подгруппа усиления - заведующие отделениями, их
заместители, врачи и средний медицинский персонал цехового приема,
военных комиссариатов, травмопунктов;
- параклиники - персонал лечебно-вспомогательных и
диагностических подразделений;
- управления - руководители медицинских учреждений, их
заместители, методисты, статистики;
- группа средних медицинских работников, самостоятельно
обслуживающих население: фельдшеры, медицинские сестры, акушерки,
зубные врачи.
Развитие первичной медико-санитарной помощи в муниципальном
здравоохранении повышает ее доступность; сокращает дублирование в
работе; позволяет интегрировать неотложную помощь в систему общей
врачебной практики, определяет развитие стационарной и скорой
медицинской помощи. Она оказывается бесплатно при состояниях,
требующих срочного медицинского вмешательства, независимо от
подчиненности и собственности.
Работники этой системы проводят:
- профилактику и лечение наиболее распространенных болезней,
травм, отравлений и других неотложных состояний;
- санитарно-гигиеническое образование населения.
Первичная медико-санитарная помощь гражданам Российской
Федерации оказывается, в основном, по месту их жительства, как
правило, учреждениями муниципальной системы здравоохранения, но ее
на основе договоров со страховыми организациями могут оказывать
учреждения и другой подчиненности, в т.ч. ведомственные и частные.
2.2. Состояние кадровых ресурсов ПМСП - слабое звено в
управлении здравоохранением.
Как показывают отчетные данные, обеспеченность населения России
врачами составила 42,4 на 10 тыс. нас., средними медицинскими
работниками - 95,6, в т.ч. фельдшерами - 10,4; акушерками - 4,6.
Соотношение числа врачей и средних медицинских работников
варьирует в зависимости от типа учреждения. В амбулаторно-
поликлинических учреждениях оно составляет 1:2,2; в скорой и
неотложной помощи - 1:2,5; в дневных стационарах амбулаторно-
поликлинических учреждений - 1:1,7, тогда как в стационарах
круглосуточного пребывания - 1:3,8.
Обеспечение медицинскими работниками населения по субъектам
Российской Федерации и внутри них различается, но отмечается общая
тенденция к их сокращению. В первичном звене врачебные должности
начинают замещать специалисты со средним медицинским образованием.
Пополнение кадрами вдвое меньше убыли. Высока доля пенсионеров.
Характер и глубина подготовки специалистов не соответствует
потребностям практического здравоохранения. Создался дефицит
кадров на приоритетных направлениях первичной медико-санитарной
помощи. Сохраняется тенденция кадров к специализации.
Квалифицированные специалисты концентрируются в городах.
Сокращаются возможности профессиональной реализации, повышения
квалификации и социальных гарантий.
Расширение внебольничной помощи предполагает:
- создание консультативно-диагностических и лечебных центров с
отделениями медико-социальной реабилитации, ухода, малокоечных
дневных стационаров при амбулаториях, поликлиниках, отделениях
общеврачебной практики, отделений амбулаторной хирургии,
профилактической помощи матери и ребенку, стационаров на дому;
- организацию различных видов общеврачебной практики
(индивидуальной, групповой, центров семейной медицины) с
круглосуточным оказанием медицинской помощи из расчета 1200 - 1500
человек на 1 врача и 2 средних медицинских работников. В сельской
местности преобладает индивидуальная практика, в крупных
муниципальных образованиях на базе сельских врачебных амбулаторий
организуется групповая;
- создание школ профилактики для населения.
Мероприятия по развитию кадрового потенциала включают:
- мониторинг и анализ использования медицинских кадров, а также
прогнозирование развития кадрового потенциала в первичном звене
здравоохранения;
- определение потребности в кадрах с учетом текучести и
естественной убыли их;
- рационализацию использования трудовых ресурсов за счет
переподготовки и трудоустройства работников, высвобождающихся в
ходе реструктуризации сети медицинских учреждений.
Чтобы решить эти задачи, органы управления здравоохранением
субъекта Федерации активизируют:
- контроль соблюдения Федерального и территориального
законодательства и подзаконных актов по здравоохранению в части
использования кадрового потенциала и повышения профессиональной
подготовки работников;
- улучшение подготовки и повышение квалификации кадров на
основе договора с высшими и средними специальными учебными
заведениями как на территории субъекта Федерации, так и других
регионов;
- контроль занятости медицинских работников и трудоустройство
молодых специалистов в соответствии с Договором о трудоустройстве.
Приоритетное укомплектование учреждений сельского здравоохранения;
- взаимодействие со Службой занятости населения в
переподготовке высвобождаемых медицинских работников перед их
трудоустройством и обеспечении занятости работников, прибывших из
других регионов.
Сохранение и закрепление трудового потенциала, в т.ч. в системе
первичной медико-санитарной помощи, обеспечивает:
- взаимодействие организационных, образовательных,
нравственных, социально-психологических, нормативно-правовых,
информационных, научно-методических, финансово-материальных и
других механизмов в ходе подготовки и работы медицинских
работников;
- контрактная форма подготовки кадров;
- совершенствование нормативной базы, регулирующей оплату труда
медицинских работников, гарантии сроков ее выплаты, материальное
стимулирование медицинской деятельности в неблагоприятных
условиях;
- решение социально-бытовых проблем, создание современных
рабочих мест, поддержание авторитета профессии и возможность
профессионального роста (в клинике, ординатуре, аспирантуре)
независимо от подчиненности учреждения, где работает медицинский
работник - федеральное, региональное или муниципальное.
Качество медицинского обслуживания как соответствие получаемой
пациентом помощи его потребностям и ожиданиям, современному уровню
науки и применяемых технологий оздоровления обеспечивается
оптимизацией использования ресурсов, внедрением современных
технологий обслуживания, мониторированием результатов с
последующей коррекцией предпринимаемых мер.
Проблема доступности амбулаторно-поликлинической, стационарной,
скорой и неотложной медицинской помощи для населения решается как
на уровне первичной медицинской помощи, так и специализированной.
Решение должно учитывать характер расселения жителей, особенности
проживания в городской или сельской местности.
Качество медицинской помощи оценивается сопоставлением реальной
ситуации со стандартами:
- обеспечения здравоохранения кадровыми, материальными,
финансовыми, информационными ресурсами;
- используемых лечебно-диагностических, профилактических,
реабилитационных, организационных, производственных технологий;
- медицинской, социальной, экономической эффективности.
С проблемой качества медицинской помощи тесно связаны вопросы:
- аккредитации - определение соответствия медицинского
учреждения установленным профессиональным стандартам;
- лицензирования - документальное подтверждение органами
исполнительной власти права учреждения заниматься определенным
видом медицинской деятельности;
- сертификации - утверждение третьей независимой стороной
соответствия медицинских услуг требованиям нормативов и
стандартов.
Перераспределение в ходе реструктуризации сети учреждений
ресурсов внутри этапов и между ними, между уровнями медицинского
обслуживания с учетом вида и интенсивности оказываемой помощи,
лечебно-диагностической эффективности ее, а также сложившегося
ресурсного обеспечения меняет содержание деятельности врача ПМСП.
Доступность для граждан возможности сохранить и укрепить свое
здоровье обеспечивается по этапам:
- определение потребности населения в конкретных видах
первичной и специализированной медицинской помощи;
- структурные преобразования сети медицинских учреждений
муниципального, субъектов Федерации и федерального подчинения.
Содержанием этих этапов является:
а) расширение объемов первичной помощи, оказываемой врачом
общей практики, сокращение (с учетом местных возможностей)
стационарных коек круглосуточного пребывания при одновременном
создании поликлинических консультативно-диагностических центров,
межрайонных центров специализированной помощи;
б) развитие стационарзамещающих учреждений с обслуживанием
больных средним медицинским персоналом на дому, в стационарах
одного дня, в дневных стационарах, в специализированных центрах.
Реструктуризация требует первоначальных финансовых вложений в
организацию дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии, в
оснащение кабинетов общей врачебной практики. Средства,
высвобождаемые в ходе ее проведения, целесообразно сохранять за
учреждением для расширения его лечебно-диагностических
возможностей, повышения заработной платы персонала, укрепления
медико-технической и материально-технической базы.
Качество и эффективность работы кадров ПМСП повышают:
- информационное обеспечение врачей и средних медицинских
работников;
- укрепление связей офисов врачей общей практики (семейных
врачей) (ВОП/СВ) с органами местного самоуправления, а также с
консультативными центрами и медицинскими учреждениями более
высокого уровня с внедрением телемедицины;
- формирование у медицинской общественности и населения
установок на внедрение и развитие семейной медицины;
- использование стандартов диагностического обследования,
лечения и реабилитации на этапе первичного звена;
- частичное или полное фондодержание ВОП/СВ, которое усиливает
его ответственность за здоровье прикрепленного населения и
повышает материальную заинтересованность:
а) в оптимизации объемов стационарной помощи, когда
круглосуточное наблюдение определяет только тяжелое состояние
пациента;
б) в привлечении к оказанию отдельных видов специализированной
помощи межрайонных центров.
3. Главная, ключевая цель кадровой политики в здравоохранении
Российской Федерации.
3.1. Стержень модернизации ПМСП - организация общей врачебной
практики.
Накопленный практический опыт подтверждает, что внедрение
ВОП/СВ с одновременной реорганизацией амбулаторно-поликлинического
сектора здравоохранения повышает доступность догоспитального этапа
медицинской помощи. Увеличивается ее объем, охват населения
иммунопрофилактикой, медицинскими осмотрами и диспансеризацией.
При этом уменьшается количество вызовов скорой помощи, повышается
качество и обеспечивается непрерывность оказания медицинской
помощи, оптимизируется использование наличных ресурсов. Почти на
40% сокращается число больных, направляемых на специализированные
консультативные амбулаторные приемы (за счет уменьшения числа
непрофильных пациентов). Это улучшает условия оказания
специализированной амбулаторной помощи. ВОП/СВ могут взять на себя
до 50% объемов работы кардиолога и ревматолога, 30% -
гастроэнтеролога, 20% - эндокринолога, 45% - хирурга, 29% -
уролога, 30% - травматолога, 35% - оториноларинголога, 29% -
офтальмолога, 46% - невропатолога, 20% - дерматовенеролога и 30% -
акушера-гинеколога. Роль специалистов смещается в сторону
консультативной помощи общепрактикующим врачам и фельдшерам.
Уменьшается нагрузка на стационарный сектор. Расширение
диапазона амбулаторно-поликлинических услуг при использовании
стационарзамещающих технологий, контроль ВОП за госпитализацией,
сокращение объема госпитализации стимулирует реструктуризацию
коечной сети.
В итоге совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи:
- уменьшаются показатели заболеваемости населения и улучшаются
демографические показатели;
- с ростом ответственности за здоровье пациента повышается
авторитет медицинских работников среди населения;
- меняется характер работы всех специалистов амбулаторно-
поликлинического звена.
Подушевое финансирование по численности обслуживаемого
населения с частичным фондодержанием является оптимальным для
ВОП/СВ.
В проблемных регионах с низкой плотностью населения - горных,
степных, таежных, Крайнего Севера, особенно в сельской местности,
доступность первичной медицинской помощи уже обеспечивается врачом
общей практики, а также институтом фельдшерской помощи.
Однако вопреки программе "Общая врачебная (семейная) практика"
большинство поликлиник оказывают первичную медицинскую помощь
силами участковых терапевтов, с одной стороны, и профильных
специалистов, с другой, при соотношении их численности 1:3,8. С
1995 г. подготовлено в клинической ординатуре и на циклах
повышения квалификации по специальности "Общая врачебная практика
(семейная медицина)" более 8000 врачей, но в системе
Минздравсоцразвития России в 2004 г. работало лишь 3940 врачей.
Следовательно, несколько тысяч подготовленных специалистов
продолжают работать участковыми терапевтами.
Темпы внедрения практики ВОП/СВ широко варьируют. Активно
работают в этом направлении органы здравоохранения г. Санкт-
Петербурга, Тульской, Самарской областей, Республик Бурятия,
Мордовия, Чувашия, Татарстан, Ставропольского края.
Важно увеличить объемы подготовки и медицинских сестер общей
практики, численность которых почти 4,7 тыс. человек.
Внедрению ВОП/СВ препятствует отсутствие муниципального заказа
и системы распределения молодых специалистов. Президент Российской
Федерации Путин В.В. на совещании по проблемам малых городов
17.07.03 допустил возможность возрождения распределительной
системы.
Ускорить внедрение института ВОП/СВ может изменение его
статуса; перестройка отношений между врачами общей практики и
администрацией ЛПУ в виде субподрядного договора на реализацию
муниципального заказа.
3.2. Организацию работы лечебно-профилактических учреждений
первичного звена здравоохранения в сельской и труднодоступной
местности определяют:
- ландшафтные и климатические особенности района обслуживания,
протяженность территории (степные районы), сезонная
труднодоступность поселений (горные районы, районы Крайнего
Севера), сочетание обоих факторов (таежные районы);
- неравномерное расселение малочисленного населения. Поселения
удалены от мест оказания медицинской помощи. Дороги или
отсутствуют, или в плохом состоянии и труднопроходимы в осенний и
весенний сезоны;
- особенности труда и быта работников агропромышленного
комплекса в различных сельскохозяйственных зонах;
- медико-техническая и материально-техническая маломощность
сельских ЛПУ ограничивают пределы квалифицированной и
специализированной помощи больным, затрудняют внедрение
современных диагностических и лечебных технологий.
Медицинскую помощь сельскому населению обычно оказывают
работники ФП и ФАПов, сельских врачебных амбулаторий и участковых
больниц. Эти учреждения сокращаются как из-за уменьшения
численности обслуживаемого населения, так и вследствие отсутствия
кадров медработников. В 2004 г. первичную медицинскую помощь
жителям сельской местности Российской Федерации оказывали почти
7,8 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений, в т.ч. более 4
тыс. врачебных амбулаторий, а также более 42,5 тыс. фельдшерских и
фельдшерско-акушерских пунктов, скорую помощь - почти 1,3 тыс.
отделений (станций). Число вакантных врачебных должностей по
сельским учреждениям Минздравсоцразвития РФ достигает 8,2 тыс., а
среднего медицинского персонала - 8,4 тыс. В течение года не были
укомплектованы медицинскими кадрами 2,5% ФАПов, 10% сельских
участковых больниц, 14,5% сельских врачебных амбулаторий.
В сельской местности работает всего 521 ВОП/СВ (около 13%). Из
289 сельских врачебных амбулаторий в 5 работало только по одному
врачу общей практики (семейному). Активно готовятся врачи сельской
общей (семейной) практики в Чувашской Республике, в Республике
Карелия, в Саратовской, Самарской, Тульской, Тверской, Мурманской
областях.
В Кировской, Самарской, Саратовской областях накоплен опыт
создания на базе участковых больниц и сельских врачебных
амбулаторий филиалов отделений (станций) скорой и неотложной
помощи с круглосуточным закреплением санитарного транспорта.
Развитие выездных форм специализированной помощи приближает ее
к сельскому населению. В частности, практикуются такие формы
оказания ее, как:
- выездная работа врачей центральных районных больниц (ЦРБ);
- постоянно действующие при ЦРБ выездные бригады, обеспеченные
транспортом и медицинской аппаратурой;
- межрайонные специализированные выездные бригады;
- плановая консультативная помощь областных (краевых,
республиканских) больниц и диспансеров;
- выездная работа специалистов межрайонных учреждений.
Стационарзамещающие технологии внедрены и развиваются в
сельской местности Воронежской, Самарской, Саратовской,
Владимирской, Мурманской областей, в Республиках Бурятия и
Татарстан. Обеспеченность стационарзамещающими койками должна
составлять 1,4 - 1,5 на 1000 населения.
4. Кадровые ресурсы - самые дорогостоящие в здравоохранении.
Стоимость их возрастает по мере накопления работниками
профессионализма и опыта. Изменение стратегии в охране здоровья
населения меняет направленность профессиональной (в т.ч. медико-
технической) подготовки медицинских работников. Одновременно оно
предъявляет повышенные требования к их личным и деловым качествам
в работе с людьми и организациями.
Развитие кадрового потенциала включает планирование, подготовку
и закрепление его. Численность и структура кадров, в т.ч.
первичного звена, устанавливаются в соответствии с Программой
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи. Планирование опирается на
дифференцированные нормативы потребности населения в различных
видах медицинской помощи с учетом региональных особенностей охраны
здоровья населения, демографической ситуации, прогноза их
развития. Потребность в медицинских кадрах исчисляется с учетом
возрастно-половой структуры населения, показателей острой и
хронической заболеваемости населения, объема лечебно-
диагностических и реабилитационных услуг, с учетом перечня
необходимых профилактических мероприятий.
Сформированный государственный заказ на специалистов в
соответствии с потребностями средне- и долгосрочных перспектив
регионов составляет основу планов целевого приема в учебные
заведения, профессиональной ориентации и подготовки молодых
специалистов, а также переподготовки работников.
Довузовская подготовка абитуриента включает профессиональную
ориентацию. Слабая подготовка абитуриентов и дефекты
профориентации учащихся общеобразовательных школ побуждают
создавать в общеобразовательных учреждениях, лицеях и гимназиях
медико-биологические классы, где углубленно изучаются биология,
химия и другие предметы естественного профиля подготовки. Чтобы
определить готовность абитуриента к медицинской работе, при
поступлении в учебное заведение непременно должно проводиться
собеседование. Предпочтение в приеме отдается санитарам,
медицинским сестрам, фельдшерам, имеющим стаж работы в ЛПУ, и
абитуриентам из медицинских династий. Необходимо решить вопрос об
открытии при высших медицинских и фармацевтических учебных
заведениях, наряду с коммерческими, подготовительных отделений на
бюджетном финансировании.
Утверждены государственные образовательные стандарты. Единый
государственный образовательный стандарт высшего профессионального
образования по специальностям, типовые программы по предметам
учебного плана обеспечивают единство требований при контроле
знаний и умений на этапах обучения. Тестовый контроль знаний
выпускников медицинских и фармацевтических учреждений по единым
федеральным тестам проводится во всех образовательных учреждениях
страны.
Начата подготовка специалистов с высшим образованием по новым
специальностям - "Биотехнология", "Экономика управления
здравоохранением", "Клиническая психология", "Социальная работа",
"Сестринское дело" и работников со средним профессиональным
образованием - "Медицинский технолог", "Медицинский лабораторный
техник".
Реализуется "Отраслевая программа содействия занятости
медицинских и фармацевтических работников". Внедряется "Доктрина
среднего медицинского и фармацевтического образования". Утверждена
"Отраслевая программа развития сестринского дела в Российской
Федерации".
Для укомплектования кадрами медицинских учреждений
трудонедостаточных, отдаленных и сельских районов расширяется
практика заключения контрактов на любом этапе обучения между
обучающимся, образовательным учреждением и работодателем с
гарантиями трудоустройства выпускников. В медицинских и
фармацевтических вузах Минздравсоцразвития России отработана
практика целевого приема на основе договоров между вузом, органом
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации и
гражданином, направляемым на обучение и повышение квалификации.
Целевой прием - основной инструмент подготовки специалистов
первичного звена здравоохранения для конкретного региона в
конкретном учебном заведении. Поэтому общие договорные отношения
дополняются индивидуальным договором между администрацией и
учащимся (студентом, интерном, ординатором, врачом, фельдшером,
медицинской сестрой) на целевую подготовку по первичной
медицинской помощи с указанием видов социальной поддержки,
обязанностей специалиста, условий расторжения договора.
Обеспечивается непрерывность целенаправленной организационной,
учебной и методической подготовки кадров по общей врачебной
практике. Особое внимание уделяется протоколам ведения пациентов с
наиболее распространенными состояниями: пневмония, депрессия,
диспепсия, профилактика и лечение пролежней, геморрой, ОРЗ и
грипп, синусит и отит, острая боль в пояснице и в грудной полости,
сердечная недостаточность, хронические болевые синдромы, не
связанные со злокачественными опухолями.
5. Повышение квалификации медицинских работников столь же
рентабельно, как и модернизация оборудования. Направленность
работы в этом направлении определяют структурная перестройка
здравоохранения, технологическое совершенствование учебного
процесса, сертификация специалистов на основе профессиональных
стандартов.
Постдипломное образование дифференцирует подготовку
специалиста: после окончания вуза - в интернатуре, после окончания
вуза и практической работы - в ординатуре, далее - тематическое и
общее усовершенствование. Непрерывное послевузовское образование
требует обучающих программ, экспертных систем и методических
материалов, систем передачи знаний с использованием телемедицины,
дистанционного образования и др.
Так, в Тверской области успешно реализуются 4 программы
последипломной подготовки ВОП/СВ:
- традиционной двухгодичной клинической ординатуры по
общеврачебной практике для молодых специалистов и работающих
врачей;
- очно-заочной ординатуры сроком 2,5 года для участковых
терапевтов со стажем работы, для сельских врачей участковых
больниц и врачебных амбулаторий;
- шестимесячная переподготовка специалистов со стажем работы
более 5 лет по профилю "Лечебное дело" для сельских врачей
участковых больниц и сельских амбулаторий;
- тематическое двухмесячное усовершенствование для врачей с
сертификатом специалиста и стажем работы в качестве врача общей
практики не менее 5 лет.
Разработаны сборники тестовых заданий для послевузовского и
дополнительного образования, а также на получение или
подтверждение квалификационных категорий.
Существует много разнонаправленных подходов к оценке отдельных
аспектов деятельности медицинских учреждений, результатов их
работы и деловых качеств медицинского персонала системы ПМСП.
В частности, оценка работы первичной медицинской помощи
включает показатели функции врачебной должности, число посещений
на 1 жителя в год, в т.ч. с профилактической целью, число
обследований, процент охвата населения диспансерным наблюдением.
Информативен анализ динамики показателей:
- сокращения первичной заболеваемости;
- уменьшения кратности обращения к врачу вследствие
заболевания;
- уменьшения доли осложнений;
- уменьшения частоты обострений хронических заболеваний;
- сокращения средней длительности случая заболевания, в т.ч.
хронического;
- снижения доли лиц с ограниченными возможностями, а также
выходящих на инвалидность;
- уменьшения числа госпитализаций;
- сокращения внебольничной летальности.
В качестве комплексного показателя демонстративна динамика
перемещения прикрепленного на обслуживание населения по группам
здоровья (из третьей - во вторую, из второй - в первую), а также
динамика удельного веса лиц с хроническими заболеваниями и
относящихся к группе длительно и часто болеющих (ДЧБ).
В Тверской области в качестве показателя оценки кадрового
потенциала используются: процент укомплектованности физическими
лицами должностей врачей и средних медицинских работников, доля
сертифицированных врачей и средних медицинских работников, процент
врачей и средних медицинских работников, имеющих квалификационную
категорию, доля специалистов с ученой степенью.
Разрабатываются интегральные индексы. В частности, Петрашевич
В.А. и Петрова Н.Г. (Санкт-Петербург) предложили:
а) индекс активности профилактической работы (ИАПР),
вычисляемый по формуле:
ИАПР = (ЧПП x ЧФС) / ЧЖУ,
где:
ЧПП - число профилактических прививок;
ЧФС - число осмотренных флюорографическим методом;
ЧЖУ - число жителей на участке;
б) индекс активности лечебной работы (ИАЛР):
ИАЛР = (ЧБИ x ЧПс) / ЧЗб,
где:
ЧБИ - число биохимических исследований;
ЧПс - число посещений;
ЧЗб - число заболевших;
в) индекс качества (ИК):
ИК = (ЧВНп x ЧУ x ЧГ) / ЧН ,
60
где:
ЧВНп - число вызовов неотложной помощи;
ЧУ - число умерших на дому;
ЧГ - число госпитализаций;
ЧН - численность населения моложе 60 лет;
60
г) суммарный индекс участка (СИУ):
СИУ = ИК x 1000 / ИАПР x ИАЛР.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.07.05 N
461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г."
определен порядок финансирования лечебных учреждений различного
подчинения.
Скорая и неотложная помощь, а также первичная медико-санитарная
помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических
и больничных организациях, в т.ч. женщинам в период беременности,
во время и после родов, оказывается за счет бюджетов муниципальных
образований.
Этим же Постановлением установлены нормативы объемов
медицинской помощи:
- амбулаторно-поликлиническая помощь - 9,168 посещений на 1
человека в год, в т.ч. в рамках базовой программы - 8,458.
Финансовые затраты - 1005 руб. на 1 посещение, в т.ч. 75,7 руб. за
счет фонда ОМС;
- помощь в дневном стационаре - 0,577 пациенто-дня на 1
человека в год. Норматив затрат - 207,7 руб. на 1 пациенто-день, в
т.ч. 197,7 руб. за счет средств ОМС;
- скорая медицинская помощь - 0,318 вызова на 1 человека в год
- 913,3 руб. на 1 вызов.
Для сравнения - норматив стационарной помощи составляет 2,812
койко-дня на 1 человека в год, в т.ч. в рамках базовой программы -
1,942 койко-дня. Норматив затрат - 588,4 руб. на 1 койко-день, в
т.ч. 452,6 руб. за счет средств ОМС.
Подушевой норматив финансирования Программы определен в 3378
руб. на 1 человека в год, в т.ч. 1613 руб. за счет средств ОМС.
В современных условиях источниками финансирования оплаты труда
медицинских работников служат бюджет, обязательное медицинское
страхование (ОМС), платные услуги, добровольное медицинское
страхование (ДМС), прочие поступления. Предусматривается переход к
одноканальному финансовому обеспечению программно-целевого
управления отраслью, ориентированного на достижение конечного
результата.
Согласно Приказу Минздрава России N 48 от 24.02.98 оклад
работника, в т.ч. первичного звена, определяется ставкой по Единой
тарифной сетке (ЕТС) в зависимости от стажа, квалификации и
специальности его. Тарифная ставка (оклад) не ограничивается. Это
позволяет руководителям учреждений по согласованию с профсоюзным
органом изменять порядок оплаты труда, а также привлекать
внебюджетные источники финансирования.
Уравнительная система оплаты труда, где товаром является время,
а не оказанная медицинская услуга, усугубляет негативные процессы
в здравоохранении. Принятые законы дифференцируют заработную плату
работников здравоохранения в муниципальных образованиях и
субъектах Российской Федерации. Оклад без надбавок финансируется
федеральным бюджетом, а расходы на выплаты надбавок за особые
условия труда, стаж работы, ученые степени возложены бюджеты
субъектов Федерации. Дифференциация оплаты труда позволяет
дополнить существующую систему оплаты материальным стимулированием
с учетом объема работы и качества оказанной медицинской помощи.
Основной задачей реформирования системы оплаты труда в
здравоохранении должны стать отказ от затратного обеспечения и
создание такой системы финансирования, которая заинтересовала бы
работника в интенсификации труда, во внедрении новейших
медицинских технологий, в улучшении качества оказания медицинской
помощи и сокращении времени лечения больных.
6. Заключение.
Цель проводимой реформы отечественного здравоохранения, важной
составляющей которого является первичная медико-санитарная помощь,
состоит в том, чтобы повысить медицинскую, социальную и
экономическую эффективность системы охраны здоровья населения.
Первоочередной, главнейшей задачей всех медицинских работников
страны, и в первую очередь первичного звена, является:
- консолидация всех слоев общества в охране здоровья, поскольку
проблема улучшения здоровья - это проблема изменения ценности
здоровья в системе ценностей общества и личности;
- развитие межведомственного сотрудничества в элиминации
факторов, неблагоприятных для здоровья людей, и в санитарном
просвещении населения обеспечивается многоканальным массированным
информационным воздействием социальной рекламы в целях укрепления
семьи, формирования здорового, физически активного образа жизни;
- обоснование инвестиций в программы по охране здоровья и в
развитие медицинской помощи, прежде всего, на укрепление
первичного звена;
- ориентация первичной медико-санитарной помощи на посемейное
обслуживание.
Критериями достижения к 2008 г. поставленной цели являются:
- увеличение ожидаемой при рождении продолжительности жизни до
67 лет, средней продолжительности жизни больных с хронической
патологией до 13,5 лет;
- снижение младенческой смертности до 10,3 на 1000 родившихся;
- сокращение смертности от несчастных случаев, отравлений и
травм до 180 на 100 тыс. населения.
Первоочередная задача региональных органов здравоохранения -
ревизия состава сотрудников первичной медико-социальной помощи с
целью разработки плана подготовки и повышения квалификации, а
также пересмотра должностных обязанностей с повышением статуса
фельдшерского звания до уровня помощника врача с соответствующей
муниципальной доплатой к окладу.
|
