МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
10 сентября 2003 г.
N 2510/10137-03-32
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет
материалы по клинике и дифференциальной диагностике тяжелого
острого респираторного синдрома.
Первый заместитель Министра
Г.Г.ОНИЩЕНКО
КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕЛОГО
ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА
Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) известен также в
английской транскрипции как SARS или под названием "атипичная
пневмония" - новая инфекционная болезнь, имевшая эпидемическое
распространение в ряде стран в 2002-2003 гг.
Инкубационный период может варьировать от 1 до 14 дней, но
обычно он равен 2-7 дней. Заболевание в типичных случаях
начинается подостро с недомогания, познабливания, потливости,
головной боли, миалгии, першения в горле, сухого кашля,
первоначального неустойчивого повышения температуры тела до 38-39
град. C, тошнота, одно- двукратная необильная рвота. На этом этапе
заболевания, вероятно вследствие интоксикации, у многих больных
наблюдается понос с обильным выделением водянистых испражнений без
примеси слизи и крови. Была выявлена прямая тесная зависимость
выраженности и продолжительности диареи с тяжестью течения болезни
и такими клиническими проявлениями как лихорадка, нарушениями со
стороны органов дыхания и кровообращения. У большинства больных в
течение нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или
даже наблюдается кратковременное улучшение с возможной
нормализацией температуры тела.
При прогрессировании болезни температура вновь становится
высокой, нарастает слабость, головная боль, головокружение, у
больного появляется чувство "нехватки воздуха", дыхание становится
затрудненным, учащенным, больные выражают беспокойство, жалуются
на стеснение в груди, сердцебиения.
Объективное обследование в начальном периоде может выявить
лишь гиперемию слизистых неба и задней стенки глотки. В период
разгара болезни поражаются, главным образом, легкие, где обычно
наблюдается симптоматика распространенного бронхиолита с
последующим развитием пневмонии или острого респираторного
дистресс-синдрома. При физикальном исследовании в типичных случаях
в нижне-боковых и задних отделах грудной клетки перкуторно
определяется притупление легочного звука, аускультативно на фоне
ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и
крепитация. Кашель в этот период становится влажным, однако
мокрота скудная и отделяется с трудом.
Тяжелое течение, которое обычно имеет место у лиц старше 60
лет, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и
дыхательной системы, сахарным диабетом, приводит к нарастанию
дыхательной недостаточности, появляется цианоз носо-губного
треугольника, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость
сердечных тонов, падение артериального давления. Больные обычно
погибают при явлениях нарастающей легочно-сердечной
недостаточности. Искусственная вентиляция легких требуется
примерно в 20-25% случаев, инфекционно-токсический шок развивается
у 10-15% больных. Летальность по обобщенным данным ВОЗ составила
11%, однако в отдельных странах она превысила 15%.
Дети болеют не часто и, как правило, заболевание у них
протекает более легко и единичные летальные исходы имели место
лишь у детей первого года жизни. У беременных на ранних сроках
заболевание создает угрозу самопроизвольного аборта, тогда как на
поздних сроках наблюдалась материнская смертность.
При рентгенологическом исследовании в случаях поражения легких
обнаруживаются инфильтраты различной выраженности в периферических
отделах легочных полей, имеющие тенденции к распространению и
слиянию.
В целом, для ТОРС характерно выявляемое при рентгенологическом
исследовании прогрессирующее разрушение легочной ткани,
двухсторонняя или мультилобулярная локализация очагов у
большинства больных, отсутствие параллелизма с респираторной
симптоматикой и нередкое обнаружение фиброзов в стадии
выздоровления. Вместе с тем, поражение прикорневых лимфоузлов,
образование ограниченных полостей и выпоты в плевральную полость
нехарактерны.
В периферической крови отмечается лимфопения, относительный
нейтрофиллез, тромбоцитопения, при биохимическом исследовании
крови выявляется повышение активности лактатдегидрогеназы,
аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, креатининфосфокиназы,
уменьшение концентрации натрия в плазме крови. Напряжение
кислорода в крови и насыщение крови кислородом снижаются
пропорционально степени легочно-сердечной недостаточности.
Поскольку ТОРС является новым заболеванием с преимущественным
поражением респираторного тракта постановка диагноза особенно
обнаружение первых случаев представляет значительные трудности.
Предлагаемое ниже определение случая ТОРС позволит облегчить
диагностические трудности:
Больной является подозрительным по диагнозу ТОРС, если:
- этиология респираторного заболевания неясна;
- наблюдается лихорадка, кашель, затрудненное дыхание;
- имеется указание на недавнее посещение регионов регистрации
болезни;
- имелось тесное общение с подозреваемым больным;
- отсутствует эффект от антибиотикотерапии.
Диагноз будет вероятным, если у подозреваемого больного
наблюдаются характерные изменения при рентгенологическом
исследовании грудной клетки, наблюдается тяжелое течение, особенно
с летальным исходом.
Диагноз подтверждается окончательно, если у вероятного
больного имеется лабораторное подтверждение в иммунологических,
молекулярно-генетических исследованиях или в случаях выделения
вируса SARS-Cov.
Случай может быть исключен, если установлен альтернативный
диагноз, полностью объясняющий все симптомы заболевания.
Подозреваемый больной при отсутствии рентгенологической патологии
в легких должен наблюдаться в стационаре в течение 7 дней и после
выздоровления ему должна быть сделана повторная рентгенограмма.
Умерший больной с предварительным диагнозом ТОРС в случае не
проведения аутопсии и если он расценивается как часть
эпидемиологической цепи передачи должен быть отнесен к категории
вероятного диагноза.
Дифференциальный диагноз ТОРС чрезвычайно труден, т.к.
симптоматика особенно в начальный период напоминает большое число
острых респираторных заболеваний, распространенных в России в
осенний и зимний сезоны. Приводимая таблица позволит врачам
отличить ТОРС от других наиболее частых острых респираторных
заболеваний различной этиологии. Первостепенное значение имеют
данные эпидемиологического анамнеза - пребывания в регионах
регистрации болезни или тесного общения с подозреваемыми больными.
На начальном этапе болезни следует обращать внимание на
появление диареи, обычно мало характерной для других острых
респираторных заболеваний. В периоде разгара ТОРС отличительной
особенностью является характерная рентгенологическая картина, а
также частое развитие острого респираторного дистресс-синдрома.
Однако решающее значение приобретает ранняя лабораторная
диагностика.
--------------T-------------T-------------T---------------T------------T-------------T-------------T-------------¬
¦ Признаки ¦ Грипп ¦ Парагрипп ¦ ТОРС ¦РС-инфекция ¦Аденовирусная¦Риновирусная ¦ Реовирусная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инфекция ¦ инфекция ¦ инфекция ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Возбудитель ¦вирусы ¦Вирусы ¦Корона-вирус ¦PC-вирус 1 ¦Аденовирусы: ¦Риновирусы: ¦Реовирусы: ¦
¦ ¦гриппа: 3 ¦парагриппа: ¦новой группы ¦серотип ¦49 серотипов ¦114 серотипов¦3 серотипа ¦
¦ ¦серотипа ¦5 серотипов ¦ ¦ ¦(1-49) ¦(1-114) ¦(1-3) ¦
¦ ¦(А, В, С) ¦(1-5) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Инкубационный¦От нескольких¦2-7 дней, ¦2-7 дней, ¦3-6 дней ¦4-14 дней ¦2-3 дня ¦1-6 дней, ¦
¦период ¦часов до 1,5 ¦чаще 3-4 дня ¦иногда до 10 ¦ ¦ ¦ ¦чаще 2-3 дня ¦
¦ ¦суток ¦ ¦дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Начало ¦Острое ¦Постепенное ¦Острое ¦Постепенное ¦Постепенное ¦Острое ¦Острое ¦
¦заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Ведущий ¦Интоксикация ¦Катаральный ¦Дыхательная ¦Катаральный,¦Катаральный ¦Катаральный ¦Катаральный ¦
¦клинический ¦ ¦ ¦недостаточность¦дыхательная ¦ ¦ ¦ ¦
¦синдром ¦ ¦ ¦ ¦недостаточ- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Выраженность ¦Сильная ¦Слабая или ¦Сильно выражена¦Умеренная ¦Умеренная ¦Слабая ¦Слабая или ¦
¦интоксикации ¦ ¦умеренная ¦ ¦или слабая ¦ ¦ ¦умеренная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Длительность ¦2-5 дней ¦1-3 дня ¦5-10 дней ¦2-7 дней ¦8-10 дней ¦1-2 дня ¦1-3 дня ¦
¦интоксикации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Температура ¦Чаще ¦37-38 ¦38 град. C и ¦Субфебриль- ¦Фебрильная ¦Нормальная ¦Субфебрильная¦
¦тела ¦39 град. C ¦град. C, ¦выше ¦ная, иногда ¦или ¦или ¦или ¦
¦ ¦и выше, но ¦может ¦ ¦нормальная ¦субфебрильная¦субфебрильная¦нормальная ¦
¦ ¦может быть и ¦длительно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦субфебрильная¦сохраняться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Катаральные ¦Умеренно ¦Выражены, с ¦Умеренно ¦Выражены, ¦Сильно ¦Выражены с ¦Умеренно ¦
¦проявления ¦выражены, ¦первого дня ¦выражены, ¦постепенно ¦выражены с ¦первого дня ¦выражены с ¦
¦ ¦присоединя- ¦болезни, ¦экссудация ¦нарастают ¦первого дня ¦болезни ¦первого дня ¦
¦ ¦ются позднее ¦осиплость ¦слабая ¦ ¦болезни ¦ ¦болезни ¦
¦ ¦ ¦голоса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Ринит ¦Затруднение ¦Затруднение ¦Возможен в ¦Заложенность¦Обильное ¦Обильное ¦Умеренное ¦
¦ ¦носового ¦носового ¦начале ¦носа, ¦слизисто - ¦серозное ¦серозное ¦
¦ ¦дыхания, ¦дыхания, ¦заболевания ¦необильное ¦серозное ¦отделяемое; ¦отделяемое ¦
¦ ¦заложенность ¦заложенность ¦ ¦серозное ¦отделяемое; ¦носовое ¦ ¦
¦ ¦носа. ¦носа ¦ ¦отделяемое ¦резкое ¦дыхание ¦ ¦
¦ ¦Серозные, ¦ ¦ ¦ ¦затруднение ¦затруднено ¦ ¦
¦ ¦слизистые или¦ ¦ ¦ ¦носового ¦или ¦ ¦
¦ ¦сукровичные ¦ ¦ ¦ ¦дыхания ¦отсутствует ¦ ¦
¦ ¦выделения до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦50% случаев ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Кашель ¦Сухой, ¦Сухой, ¦Сухой, умеренно¦Сухой, ¦Влажный ¦Сухой, ¦Редко ¦
¦ ¦мучительный, ¦"лающий", ¦выраженный ¦приступооб- ¦ ¦першение в ¦покашливание ¦
¦ ¦надсадный, с ¦может ¦ ¦разный ¦ ¦глотке ¦ ¦
¦ ¦болями за ¦сохраняться ¦ ¦продолжи- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦грудиной до ¦длительное ¦ ¦тельностью ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦7-10 дня ¦время ¦ ¦до 3 недель.¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦болезни; на 3¦(иногда до ¦ ¦Может сопро-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сутки влажный¦12-21 дня ¦ ¦вождаться ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦болезни) ¦ ¦ся болями за¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦грудиной ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Изменения ¦Слизистые ¦Слабая или ¦Слабая или ¦Слабая ¦Умеренная ¦Слабая ¦Слабая или ¦
¦слизистых ¦глотки и ¦умеренная ¦умеренная ¦гиперемия ¦гиперемия, ¦гиперемия ¦умеренная ¦
¦оболочек ¦миндалин ¦гиперемия ¦гиперемия ¦слизистых ¦отечность, ¦слизистых ¦гиперемия ¦
¦глотки ¦синюшны, ¦зева, ¦слизистых ¦оболочек ¦гиперплазия ¦оболочек ¦слизистых ¦
¦ ¦умеренно ¦мягкого ¦оболочек ¦ ¦фолликул ¦ ¦оболочек ¦
¦ ¦гиперемиро- ¦неба, ¦ ¦ ¦миндалин и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ваны, ¦задней ¦ ¦ ¦задней ¦ ¦ ¦
¦ ¦инъекция ¦стенки ¦ ¦ ¦стенки глотки¦ ¦ ¦
¦ ¦сосудов ¦глотки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Физикальные ¦Отсутствуют, ¦Отсутствуют ¦С 3-5 дня ¦Рассеянные ¦Отсутствуют. ¦Отсутствуют ¦Отсутствуют ¦
¦признаки ¦при наличии ¦ ¦болезни часто ¦сухие и ¦При наличии ¦ ¦ ¦
¦поражения ¦бронхита - ¦ ¦выявляются ¦редко ¦бронхита - ¦ ¦ ¦
¦легких ¦сухие ¦ ¦признаки ¦влажные ¦сухие ¦ ¦ ¦
¦ ¦рассеянные ¦ ¦интерстициаль- ¦среднепузыр-¦рассеянные ¦ ¦ ¦
¦ ¦хрипы ¦ ¦ной пневмонии с¦чатые хрипы;¦хрипы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦генерализацией ¦признаки ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пневмонии ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Ведущий ¦Трахеит ¦Ларингит, ¦Бронхиолит, ¦Бронхит, ¦Ринофаринго- ¦Ринит ¦Назофарингит ¦
¦синдром ¦ ¦ложный круп ¦острый ¦бронхиолит; ¦конъюнктивит ¦ ¦ ¦
¦респираторных¦ ¦встречается ¦респираторный ¦возможен ¦и/или ¦ ¦ ¦
¦поражений ¦ ¦крайне ¦дистресс ¦бронхоспазм ¦тонзиллит ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦редко ¦синдром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Увеличение ¦Отсутствует ¦Углочелюст- ¦Отсутствует ¦Отсутствует ¦Может быть ¦Отсутствует ¦Увеличены ¦
¦лимфатических¦ ¦ные, ¦ ¦ ¦полиаденит ¦ ¦шейные ¦
¦узлов ¦ ¦заднешейные, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦реже - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦подмышечные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦увеличены и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦умеренно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦болезненны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Увеличение ¦Отсутствует ¦Отсутствует ¦Отмечается ¦Могут быть ¦Отмечается ¦Отсутствует ¦Отмечается ¦
¦печени и ¦ ¦ ¦ ¦симптомы ¦ ¦ ¦ ¦
¦селезенки ¦ ¦ ¦ ¦токсического¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатита ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Поражение ¦Инъекция ¦Отсутствует ¦Редкое ¦Отсутствует ¦Конъюнктивит ¦Инъекция ¦Инъекция ¦
¦глаз ¦сосудов склер¦ ¦ ¦ ¦кератоконъюн-¦сосудов ¦сосудов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ктивит ¦конъюнктив и ¦склер; иногда¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦склер, век; ¦катаральный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слезотечение ¦конъюнктивит ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Поражение ¦ ¦ ¦Часто диарея в ¦Отсутствует ¦Может быть ¦Отсутствует ¦Отсутствует ¦
¦других ¦ ¦ ¦начале ¦ ¦экзантема, ¦ ¦ ¦
¦внутренних ¦ ¦ ¦заболевания ¦ ¦иногда диарея¦ ¦ ¦
¦органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+-------------+
¦Течение ¦Острое ¦Подострое ¦Острое ¦Подострое, ¦Затяжное, ¦Острое ¦Острое ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦иногда - ¦волнообразное¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦затяжное ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------------+-------------+---------------+------------+-------------+-------------+--------------
ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ,
НИИ гриппа РАМН
В.В.МАЛЕЕВ
О.И.КИСЕЛЕВ
|
