МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 12 августа 2003 г. N 403
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ
УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 089/У-КВ "ИЗВЕЩЕНИЕ О БОЛЬНОМ
С ВНОВЬ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ СИФИЛИСА, ГОНОРЕИ,
ТРИХОМОНОЗА, ХЛАМИДИОЗА, ГЕРПЕСА УРОГЕНИТАЛЬНОГО,
АНОГЕНИТАЛЬНЫМИ БОРОДАВКАМИ, МИКРОСПОРИИ, ФАВУСА,
ТРИХОФИТИИ, МИКОЗА СТОП, ЧЕСОТКИ"
В целях упорядочения учета инфекций, передаваемых
преимущественно половым путем, дерматофитии и чесотки, отработки
системы мониторинга за больными и эпидситуацией по данным
инфекциям приказываю:
1. Утвердить учетную форму N 089/у-кв "Извещение о больном с
вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза,
хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками,
микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки"
(Приложение).
2. Учетную форму N 089/у-кв "Извещение о больном с вновь
установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза,
хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками,
микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки" ввести в
действие с 1 сентября 2003 года.
3. Приказ Минздрава России от 07.08.2000 N 315 "Об утверждении
учетной медицинской документации" считать утратившим силу.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя Министра Р.А. Хальфина.
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение
Утверждено
Приказом Минздрава России
от 12 августа 2003 г. N 403
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Наименование учреждения Медицинская документация
Форма N 089/у-кв
Утверждена Минздравом России
Извещение N _______ (взамен N ____ от _________)
о больном с вновь установленным диагнозом:
сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза,
герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками,
микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки
1. Ф.И.О. или код больного _______________________________________
__________________________________________________________________
--¬ --¬
2. Пол: м 1 ¦ ¦, ж 2 ¦ ¦
L-- L--
--¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬
3. Профессия _________ 4. Дата рождения ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--.L--L--.L--L--L--L--
5. Адрес фактического проживания больного: населенный пункт ______
__________________ район ______________ улица ____________________
дом __________ корп. _________ кв. __________
--¬ --¬
6. Житель: города 1 ¦ ¦, села 2 ¦ ¦
L-- L--
--¬ --¬
7. Социальная группа: рабочий 1 ¦ ¦, служащий 2 ¦ ¦,
L-- L--
--¬ --¬ --¬
неработающий 3 ¦ ¦, учащийся 4 ¦ ¦, пенсионер 5 ¦ ¦,
L-- L-- L--
--¬ --¬
инвалид 6 ¦ ¦, другая (указать) 7 ¦ ¦ ____________________________
L-- L--
--¬
8. Категория больного: житель данного субъекта РФ 1 ¦ ¦, другого
L--
--¬ --¬ --¬ --¬
субъекта РФ 2 ¦ ¦, СНГ 3 ¦ ¦, БОМЖ 4 ¦ ¦, контингент УИН 5 ¦ ¦,
L-- L-- L-- L--
--¬
СИЗО 6 ¦ ¦, других ведомств (указать какое) 7 ___________________,
L--
иностранный гражданин 8 _______________, другое 9 ________________
9. Место работы и должность (для декретиров. контингента) ________
__________________________________________________________________
10. Детское учреждение (для детей) _______________________________
--¬ --¬
11. Диагноз ________________________ Реинфекция да 1 ¦ ¦ нет 2 ¦ ¦
L-- L--
--¬--¬--¬--¬--¬
Код МКБ-10 ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--
--¬
12. Путь передачи: половой 1 ¦ ¦, в т.ч. при сексуальном
L--
--¬ --¬
насилии 2 ¦ ¦, бытовой 3 ¦ ¦.
L-- L--
--¬ --¬
13. Наличие беременности: I триместр - 1 ¦ ¦, II триместр - 2 ¦ ¦,
L-- L--
--¬
III триместр - 3 ¦ ¦.
L--
--¬
14. Лабораторное подтверждение: бактериоскопически 1 ¦ ¦,
L--
--¬ --¬
серологически 2 ¦ ¦, бактериологически 3 ¦ ¦, другое (указать)
L-- L--
4 _______________________________
--¬ --¬
15. Место выявления заболевания: КВУ 1 ¦ ¦, в т.ч. в КАОЛ 2 ¦ ¦, в
L-- L--
--¬
стационаре 3 ¦ ¦ (профиль койки ______________________________), в
L--
--¬
амбулаторно-поликлиническом учреждении 4 ¦ ¦ (специалист _______),
L--
--¬ --¬
в женской консультации 5 ¦ ¦, другое 6 ¦ ¦ (вписать) _____________
L-- L--
16. Обстоятельства выявления: самостоятельное обращение к
--¬
специалисту (указать к какому) ________, в т.ч. по контакту 1 ¦ ¦,
L--
--¬ --¬
активное выявление: как контакт больного 2 ¦ ¦, донор 3 ¦ ¦, при
L-- L--
--¬
периодических медицинских осмотрах 4 ¦ ¦, при поступлении на
L--
--¬ --¬ --¬
работу 5 ¦ ¦, во время родов 6 ¦ ¦, прочее 7 ¦ ¦ (указать) _______
L-- L-- L--
--¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬
17. Дата установления диагноза ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--.L--L--.L--L--L--L--
Ф.И.О. врача, установившего диагноз ______________________________
Подпись и печать врача _______
Оборотная сторона
Инструктивные указания
1. Извещение заполняется врачом на каждого больного с вновь
установленным диагнозом ИППП и заразными кожными болезнями.
2. Извещение заполняется всеми медицинскими организациями
независимо от ведомственной принадлежности, выявившими диагноз
ИППП и заразные кожные болезни.
3. Нельзя вписывать два диагноза одной инфекции. Например,
сифилис скрытый и сифилис висцеральный. Надо уточнить, какой
диагноз является доминирующим, и указать только его.
4. В случае выявления двух инфекций у одного и того же
больного, например гонореи и сифилиса, извещение заполняется на
каждое заболевание отдельно.
5. При изменении диагноза внутри нозологической формы
заполняется новое извещение и ему присваивается тот же номер, что
и предыдущему извещению.
6. При заполнении строки 1 "Ф.И.О. или код пациента" кодом
может служить номер амбулаторной карты или иной принятый в ЛПУ.
Фамилия, имя, отчество проставлять при наличии заразного кожного
заболевания обязательно.
7. При постановке диагноза микроспории, микоза стоп,
трихофитии, фавуса указывать локализацию (волосистая часть головы,
ногти, гладкая кожа и т.д.).
8. В строке 7 "Социальная группа" позиция пенсионер отмечается
в случае, если он не работает, если работает и учится, то
отмечается только п. 4 "учащийся".
9. Строки 12 и 13 заполняются только на больного ИППП.
10. Строка 14 "Лабораторное подтверждение" заполняется на все
заболевания, за исключением чесотки и герпеса урогенитального.
11. Заполненное извещение в 3-дневный срок направляется в
территориальный кожно-венерологический диспансер.
12. Дубликат извещения на микроспорию, чесотку, трихофитию,
фавус, микозы стоп передается в центр госсанэпиднадзора в
3-дневный срок по месту жительства.
13. Сведения о числе вновь выявленных больных сифилисом (все
формы), гонореей передаются в центр госсанэпиднадзора 2-го числа
каждого месяца суммарно.
|
