МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
21 апреля 2003 г.
N 2510/4194-03-27
АТИПИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ.
КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ ("АТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ")
Инкубационный период равен 3-10 дням. Заболевание обычно
начинается подостро с недомогания, познабливания, потливости,
головной боли, миалгии, першения в горле, сухого кашля,
первоначального неустойчивого повышения температуры тела до 38-39
град. С, реже наблюдается диарея, тошнота, одно - двухкратная
необильная рвота. В дальнейшем, в течение нескольких дней
указанная симптоматика сохраняется или даже наблюдается
кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры
тела. При прогрессировании болезни температура тела вновь
становится высокой, нарастает слабость, головная боль, у больного
появляется чувство "нехватки воздуха", дыхание становится
затрудненным, учащенным, больные выражают беспокойство, жалуются
на стеснение в груди, сердцебиение.
При объективном обследовании в начальном периоде может
отмечаться лишь гиперемия слизистых неба и задней стенки глотки. В
период разгара болезни поражаются, главным образом, легкие, где
обычно в нижне - боковых и задних отделах грудной клетки
определяется притупление легочного звука при перкуссии,
аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные
мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Вследствие нарастающей
гипоксии появляется цианоз носо - губного треугольника, отмечается
учащение сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, возможно
падение артериального давления. Больные обычно погибают при
явлениях нарастающей легочно - сердечной недостаточности.
Госпитализация требуется примерно 50% больных, 10-15% нуждаются в
искусственной вентиляции легких, летальность в среднем составляет
4%.
При рентгенологическом исследовании изменения обнаруживаются
лишь у части больных в разгаре болезни и характеризуются наличием
инфильтратов различной выраженности в периферических отделах
легочных полей. При прогрессировании болезни инфильтраты
расширяются, становятся двусторонними. Поражение прикорневых
лимфоузлов, распад легочной ткани и выпоты в плевральную полость
для данного заболевания нехарактерны.
При исследовании крови отмечается лейкопения, лимфопения,
увеличение относительного числа нейтрофилов, тромбоцитопения,
повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и
аланиновой трансаминазы, креатининфосфокиназы, уменьшение
концентрации натрия в плазме крови. Напряжение кислорода в крови и
насыщение крови кислородом снижается пропорционально тяжести
поражения легких.
Для диагностики первых случаев заболевания решающее значение
имеют данные эпидемиологического анамнеза - посещение пораженных
районов Юго - Восточной Азии, общение с больными, подозрительными
по данной болезни.
При обнаружении подозрительного больного его следует
госпитализировать в отдельную боксированную палату. Медицинский
персонал, обслуживающий больного, должен соблюдать меры защиты от
возможного инфицирования - следует пользоваться защитной маской,
очками, перчатками и проводить обработку рук дезинфектантами при
загрязнении их выделениями больного.
Поскольку заболевание относится к числу вновь возникших в
самое последнее время, методов его лечения в соответствии с
правилами доказательной медицины не существует. Большинство
исследователей в очагах болезни рекомендует применение рибавирина
(виразол, рибамидил). Препарат не должен назначаться беременным,
новорожденным, больным с почечной недостаточностью, лицам с
выраженным иммунодефицитным состоянием, декомпенсированными
нарушениями гемостаза. Препарат назначается по 8-12 мг/кг каждые 8
часов в течение 7-10 дней. В случаях побочных реакций через 4 дня
возможно введение рибавирина в разовых дозах 5-6 мг/кг. В острый
период болезни и особенно при тяжелом течении рекомендуется
внутривенное введение рибавирина, тогда как в периоде
реконвалесценции и при более благоприятном течении назначается его
таблетированная форма.
Другие противовирусные препараты (оселтамивир, ганцикловир)
применялись лишь в отдельных случаях данного заболевания и их
эффект остается сомнительным. Исходя из данных литературы
препараты интерферона и его индукторов могут оказывать
протективное действие при различных короновирусных инфекциях, к
которым согласно заключению ВОЗ относится синдром "атипичной
пневмонии". Эти препараты при тяжелом течении могут назначаться
одновременно с рибавирином или при отсутствии последнего на местах
в качестве основного этиотропного лечения. Показано парентеральное
введение альфа-интерферона (реаферон, интрон). Среди индукторов
интерферона возможно применение отечественных препаратов -
циклоферон, амиксин.
В качестве патогенетической терапии больным назначаются
кортикостероиды - преднизолон 1 мг/кг в день в таблетках или
гидрокортизон внутривенно по 4 мг/кг каждые 8 часов в течение
одной недели. В случае крайне тяжелого течения на фоне токсико -
инфекционного шока показано внутривенное введение
метилпреднизолона в дозе 10 мг/кг один раз в сутки в течение двух
дней с последующей гидрокортизонотерапией по вышеуказанной схеме.
В отделениях интенсивной терапии с целью дезинтоксикации
назначается инфузионная терапия, главным образом кристаллоидными
растворами, показано внутривенное медленное введение
иммуноглобулинов. При развитии респираторного дистресс - синдрома
используются особые режимы искусственной вентиляции, показано
интубационное, а в более легких случаях и ингаляционное введение
препаратов сурфактанта. В России с этой целью возможно применение
отечественного препарата - биосурф. В процессе интенсивной терапии
необходимо контролировать состояние основных параметров гомеостаза
и при необходимости применять коррегирующую терапию. Обязательным
является проведение кислородотерапии, даже больным, которые не
нуждаются в искусственной вентиляции. Китайские врачи обращают
внимание на побочные действия аспирина, применяемого в качестве
жаропонижающего средства, и не рекомендуют его назначение при
температуре ниже 38,5 град. С. Для поддержания достаточного
мочеотделения наряду с оптимальной инфузионной терапией возможно
назначение диуретиков, особенно показанных при отеке легких.
Антибиотики не обладают противовирусным действием на
возбудителя "атипичной пневмонии", однако они предотвращают
присоединение и активацию собственной бактериальной флоры
больного. Их назначение оправдано в случае неясного диагноза и
подозрения на пневмонии невирусного происхождения. В очагах
"атипичной пневмонии" предпочтение отдавалось антибиотикам
широкого спектра действия - бета-лактамам, фторхинолонам,
цефалоспоринам, тетрациклинам. В качестве симптоматической терапии
больным назначаются противокашлевые и отхаркивающие средства,
витамины в повышенных дозах.
Больные могут быть выписаны из стационара при условии
нормальной температуры тела в течение 7 дней, восстановления
функции легких, отсутствия в них инфильтратов при
рентгенологическом исследовании.
Первый заместитель Министра,
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
|
