Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 декабря 2004 г. N 6189
-------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 22 ноября 2004 г. N 256
О ПОРЯДКЕ МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ
БОЛЬНЫХ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В соответствии со статьями 5.2.11 и 5.2.101 Положения о
Министерстве здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), статьей 6.2
Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 1999, N 29, ст. 399; 2004, N 35, ст. 3607) и в целях
совершенствования порядка медицинского отбора и направления
больных на санаторно-курортное лечение приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок медицинского отбора и направления больных на
санаторно-курортное лечение (Приложение N 1).
1.2. Форму N 070/у-04 "Справка для получения путевки"
(Приложение N 2).
1.3. Форму N 072/у-04 "Санаторно-курортная карта" (Приложение N
3).
1.4. Форму N 076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей"
(Приложение N 4).
1.5. Инструкцию по заполнению формы N 070/у-04 "Справка для
получения путевки" (Приложение N 5).
1.6. Инструкцию по заполнению формы N 072/у-04 "Санаторно-
курортная карта" (Приложение N 6).
1.7. Инструкцию по заполнению формы N 076/у-04 "Санаторно-
курортная карта для детей" (Приложение N 7).
2. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 14 июня 2001 г. N 215 "О направлении
больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение"
<*>.
--------------------------------
<*> Зарегистрировано в Минюсте России 10.07.2001,
регистрационный N 2800.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя Министра здравоохранения и социального развития
Российской Федерации В.И. Стародубова.
Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256
ПОРЯДОК
МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ
НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
I. Порядок медицинского отбора и направления
на санаторно-курортное лечение взрослых
(кроме больных туберкулезом)
1.1. Настоящий Порядок определяет основные принципы
медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное
лечение.
1.2. Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в
санаторно-курортном лечении, осуществляет лечащий врач и
заведующий отделением, а там, где нет заведующего отделением,
главный врач (заместитель главного врача) лечебно-
профилактического учреждения (амбулаторно-поликлинического
учреждения (по месту жительства) или медико-санитарной части (по
месту работы, учебы) больного при направлении его на
профилактическое санаторно-курортное лечение и больничного
учреждения при направлении больного на долечивание).
1.3. Лечащий врач определяет медицинские показания для
санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его
осуществления, в первую очередь для применения природных
климатических факторов, на основании анализа объективного
состояния больного, результатов предшествующего лечения
(амбулаторного, стационарного), данных лабораторных,
функциональных, рентгенологических и других исследований.
В сложных и конфликтных ситуациях по представлению лечащего
врача и заведующего отделением заключение о показанности санаторно-
курортного лечения выдает врачебная комиссия (далее - ВК) лечебно-
профилактического учреждения.
Санаторно-курортное лечение в соответствии с рекомендацией
врача и заявлением больного может быть предоставлено и в
амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
1.4. При решении вопроса о выборе курорта, помимо заболевания,
в соответствии с которым больному рекомендовано санаторно-
курортное лечение, следует учитывать наличие сопутствующих
заболеваний, условия поездки на курорт, контрастность
климатогеографических условий, особенности природных лечебных
факторов и других условий лечения на рекомендуемых курортах.
Больных, которым показано санаторно-курортное лечение, но
отягощенных сопутствующими заболеваниями, либо с нарушениями
здоровья возрастного характера, в тех случаях, когда поездка на
отдаленные курорты может вредно отразиться на общем состоянии
здоровья, следует направлять в близрасположенные санаторно-
курортные учреждения, организации (далее - СКО) необходимого
профиля.
1.5. При наличии медицинских показаний и отсутствии
противопоказаний для санаторно-курортного лечения больному
выдается на руки справка для получения путевки по форме N 070/у-04
(далее - справка для получения путевки) (приложение N 2) с
рекомендацией санаторно-курортного лечения, о чем лечащий врач
лечебно-профилактического учреждения делает соответствующую запись
в медицинской карте амбулаторного больного. Срок действия справки
6 месяцев.
1.6. Справка подлежит заполнению лечащим врачом по всем
обязательным разделам с использованием информации на обратной
стороне справки.
Затемненное поле справки заполняется и маркируется литерой "Л"
в организационно-методическом кабинете лечебно-профилактического
учреждения (далее - организационно-методический кабинет) только
гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
Справка носит предварительный информационный характер и
представляется больным вместе с заявлением о выделении путевки на
санаторно-курортное лечение по месту предоставления путевки, где и
хранится в течение трех лет.
1.7. Получив путевку, больной обязан не ранее чем за 2 месяца
до начала срока ее действия явиться к лечащему врачу, выдавшему
ему справку для получения путевки, с целью проведения необходимого
дополнительного обследования. При соответствии профиля СКО,
указанного в путевке, ранее данной рекомендации лечащий врач
заполняет и выдает больному санаторно-курортную карту по форме N
072/у-04 (далее - санаторно-курортная карта) (приложение N 3)
установленного образца, подписанную им и заведующим отделением.
Затемненное поле санаторно-курортной карты заполняется и
маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете
только гражданам, имеющим право на получение набора социальных
услуг.
О выдаче санаторно-курортной карты лечащий врач лечебно-
профилактического учреждения делает соответствующую запись в
медицинской карте амбулаторного больного (в истории болезни при
направлении на долечивание).
1.8. Организационно-методический кабинет осуществляет контроль
за своевременным предоставлением санаторно-курортного лечения и
ведет учет следующих документов, выданных гражданам, имеющим право
на получение набора социальных услуг:
- количества выданных справок для получения путевки;
- количества выданных санаторно-курортных карт;
- количества обратных талонов санаторно-курортных карт.
1.9. Лечащие врачи и заведующие отделениями должны
руководствоваться следующим обязательным перечнем диагностических
исследований и консультаций специалистов, результаты которых
необходимо отразить в санаторно-курортной карте:
а) клинический анализ крови и анализ мочи;
б) электрокардиографическое обследование;
в) рентгенологическое исследование органов грудной клетки
(флюорография);
г) при заболеваниях органов пищеварения - их
рентгеноскопическое исследование (если с момента последнего
рентгенологического обследования прошло более 6 месяцев) либо УЗИ,
эндоскопия;
д) в необходимых случаях проводятся дополнительные
исследования: определение остаточного азота крови, исследование
глазного дна, желудочного сока, печеночные, аллергологические
пробы и др.;
е) при направлении на санаторно-курортное лечение женщин по
поводу любого заболевания обязательно заключение акушера-
гинеколога, а для беременных - дополнительно обменная карта;
ж) справка-заключение психоневрологического диспансера при
наличии в анамнезе больного нервно-психических расстройств;
з) при основном или сопутствующих заболеваниях (урологических,
кожи, крови, глаз и др.) - заключение соответствующих
специалистов.
1.10. Главные врачи лечебно-профилактических учреждений
осуществляют контроль за выполнением настоящего Порядка и
организацией медицинского отбора и направления больных (взрослых и
детей) на санаторно-курортное лечение.
II. Порядок медицинского отбора и направления
детей на санаторно-курортное лечение
2.1. Медицинский отбор детей на лечение в санаторно-курортные
организации осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями,
которые должны обеспечивать:
- учет детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении;
- контроль полноты обследования больных перед направлением на
санаторно-курортное лечение и качества оформления медицинской
документации;
- учет дефектов отбора, направления детей на санаторно-
курортное лечение и анализ его эффективности.
2.2. Необходимость направления ребенка на санаторно-курортное
лечение определяется лечащим врачом лечебно-профилактического
учреждения с оформлением справки для получения путевки на ребенка
(для предоставления по месту требования) и санаторно-курортной
карты для детей по форме N 076/у-04 (далее - санаторно-курортная
карта для детей) (приложение N 4).
В организационно-методическом кабинете маркируется литерой "Л"
и заполняется затемненное поле справки для получения путевки и
санаторно-курортной карты для детей, только для детей из числа
граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг.
2.3. Направление детей на санаторно-курортное лечение
осуществляется в порядке, аналогичном для взрослых больных.
2.4. Медицинский отбор взрослых больных, направляемых совместно
с детьми в санатории для детей с родителями, осуществляется в
порядке, установленном в разделах I и III настоящего Порядка. При
определении профиля СКО учитывается заболевание ребенка и
отсутствие противопоказаний для санаторно-курортного лечения у его
сопровождающего.
2.5. Перед направлением ребенка на санаторно-курортное лечение
лечащий врач организует его клинико-лабораторное обследование в
зависимости от характера заболевания, а также санацию хронических
очагов инфекции, противоглистное или противолямблиозное лечение.
2.6. При направлении на санаторно-курортное лечение ребенка
необходимо иметь следующие документы:
- путевку;
- санаторно-курортную карту для детей;
- полис обязательного медицинского страхования;
- анализ на энтеробиоз;
- заключение врача-дерматолога об отсутствии заразных
заболеваний кожи;
- справку врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии
контакта ребенка с инфекционными больными по месту жительства, в
детском саду или школе.
2.7. По окончании санаторно-курортного лечения на ребенка
выдается обратный талон санаторно-курортной карты для
представления в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее
санаторно-курортную карту, а также санаторная книжка с данными о
проведенном в СКО лечении, его эффективности, медицинскими
рекомендациями.
Данная документация выдается на руки родителям или
сопровождающему лицу.
III. Порядок приема и выписки больных
3.1. По прибытии в СКО больной предъявляет путевку и санаторно-
курортную карту, которая хранится в СКО в течение трех лет. Кроме
того, больному рекомендуется иметь при себе полис обязательного
медицинского страхования.
3.2. После первичного осмотра лечащий врач СКО выдает больному
санаторную книжку, в которую записываются назначенные лечебные
процедуры и иные назначения. Больной предъявляет ее в лечебных
подразделениях СКО для отметки о проведенном лечении или
обследовании.
3.3. При оказании санаторно-курортной помощи виды и объемы
медицинских услуг предоставляются в соответствии со стандартами,
рекомендованными Министерством здравоохранения и социального
развития Российской Федерации.
3.4. По завершении курса санаторно-курортного лечения больному
выдается обратный талон санаторно-курортной карты и санаторная
книжка с данными о проведенном в СКО лечении, его эффективности,
рекомендациями по здоровому образу жизни, которые больной обязан
представить в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее
санаторно-курортную карту, или в амбулаторно-поликлиническое
учреждение по месту жительства больного после завершения курса
долечивания.
3.5. Обратные талоны санаторно-курортных карт подшиваются в
медицинскую карту амбулаторного больного и хранятся в лечебно-
профилактическом учреждении в течение трех лет.
3.6. Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность
граждан, обусловленную острым заболеванием, травмой либо
обострением хронического заболевания, возникшими в период
нахождения их на санаторно-курортном лечении, выдаются, как
правило, лечебно-профилактическими учреждениями по месту
пребывания больного в соответствии с действующими нормативными
правовыми документами.
IV. Порядок выявления и эвакуации больных,
которым противопоказано санаторно-курортное лечение
4.1. Пребывание в СКО, которое влечет за собой ухудшение
состояния здоровья больного, считается для него противопоказанным.
4.2. При определении противопоказанности к санаторно-курортному
лечению врачи лечебно-профилактического учреждения и СКО должны
руководствоваться утвержденными в установленном порядке
противопоказаниями, исключающими направление больных на санаторно-
курортное лечение, учитывая в каждом отдельном случае не только
форму и стадию заболевания, но и степень опасности пребывания на
курорте или в санатории для него, а также для окружающих.
4.3. Противопоказанность направления и пребывания больного в
СКО устанавливается лечащим врачом, а в конфликтных случаях - ВК
лечебно-профилактического учреждения, СКО.
Лечащий врач или ВК лечебно-профилактического учреждения, СКО
определяет:
- наличие противопоказаний для лечения;
- возможность оставления больного в СКО для проведения
бальнеологического, климатического, медикаментозного или другого
лечения;
- необходимость перевода больного в больницу или
транспортировки с выделением сопровождающего по месту жительства;
- необходимость оказания содействия в приобретении проездных
билетов и т.д.
4.4. Срок выявления противопоказанности пребывания больного в
СКО, как правило, не должен превышать 5-ти дней с момента его
поступления.
4.5. В случае установления у больного противопоказаний ВК СКО
составляет акт о противопоказанности больному санаторно-курортного
лечения в 3-х экземплярах: один из которых направляется в орган
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, второй
- в адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего
санаторно-курортную карту, для разбора на ВК, а третий экземпляр
акта остается в СКО.
4.6. Органы управления здравоохранением субъектов Российской
Федерации ежегодно проводят анализ отбора и направления больных на
санаторно-курортное лечение и при необходимости принимают
соответствующие меры.
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256
Медицинская документация
Форма N 070/у-04
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно
профилактического учреждения)
____________________________________
(адрес)
-----T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Справка для получения путевки <*>
от "__" _________ 20 года N ____
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не
дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное
лечение
1. Выдана __________________ ________________ __________________
Заполняется полностью фамилия имя отчество
--¬ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
2. Пол 2.1. Мужской ¦ ¦ 2.2. Женский ¦ ¦ 3. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(отметить нужное символом "V") число месяц год
4. Адрес _______________________________________________________________________
(адрес постоянного места проживания, телефон)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
5. Идентификационный номер в системе ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
За- --¬ --¬
пол- 6. Регион проживания ¦ ¦ 7. Ближайший регион ¦ ¦
няет- L-- L--
ся (код см. на обороте) (код субъекта РФ, только в случае
толь- проживания вблизи границы субъектов)
ко
для +---+ --T-¬
граж- 8. Климат в месте проживания ¦ ¦ ¦ 9. Климатические факторы ¦ ¦ ¦
дан - L-+-- в месте проживания +---+
полу- (код см. (код см.
чате- на обороте) на обороте)
лей
соци- --T-T-¬
аль- 10. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
ных L-+-+--
ус- --¬
луг 13. Сопровождение <**> ¦ ¦
L--
(отметить символом "V"
при необходимости сопровождения)
11. Документ, удостоверяющий
право на получение набора
социальных услуг
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
12. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Страховой номер индивидуального лицевого счета
14. N истории болезни или амбулаторной карты ___________________________________
15. Диагноз Коды МКБ-10
15.1. Заболевание, для лечения +---T-T-T-¬
которого направляется ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
в санаторий L-+-+-+-+--
15.2. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬
заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности L-+-+-+-+--
15.3 Сопутствующие заболевания +-----T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения
заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения
профильного лечения
___________________________________________________________________________
--------------------------------------T--------------------T-------------------------¬
¦Общие противопоказания, исключающие¦ 16. Лечащий врач ¦_______________ (подпись)¦
¦направление на санаторно-курортное¦ ¦ ¦
¦лечение, отсутствуют ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------+--------------------+--------------------------
17. Рекомендуемое лечение
--¬ --¬
17.1. Санаторно-курортное ¦ ¦ 17.2. Амбулаторно-курортное ¦ ¦
L-- L--
(отметить "V" рекомендуемый вид лечения)
---------------------------------------------------------------------------¬
¦18. Предпочтительное место лечения --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦
¦ Местный санаторий ________________________________________¦
¦ (отметить "V", если предпочтительно ¦
¦ лечение в местном санатории) ¦
¦ или ¦
¦ ________________________________________¦
¦ курорт(ы): (указать один или несколько курортов, ¦
¦ на которых предпочтительно лечение) ¦
¦ ¦
¦ (необязательно для заполнения) ¦
L---------------------------------------------------------------------------
--¬ --¬ --¬ --¬
Зима ¦ ¦ Весна ¦ ¦ Лето ¦ ¦ Осень ¦ ¦
L-- L-- L-- L--
19. Рекомендуемые сезоны лечения: _________________________________________
(необязательно для заполнения) (отметить символом "V" те сезоны,
в которые рекомендовано лечение)
20. Лечащий врач _________ 21. Заведующий отделением _________ М.П.
(подпись) или председатель ВК (подпись)
--------------------------------
<*> Действительна в течение 6 месяцев.
<**> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим
ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к
детям-инвалидам.
оборотная сторона 2
----T---------------------------T---T----------------------------¬
¦Код¦ Перечень ¦Код¦ Перечень ¦
¦ ¦климатов в месте проживания¦ ¦ климатических факторов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ в месте проживания ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 1 ¦Влажный субтропический ¦ 1 ¦Горный ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 2 ¦Континентальный умеренных¦ 2 ¦Климат полупустынь ¦
¦ ¦широт ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 3 ¦Морской ¦ 3 ¦Климат пустынь ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 4 ¦Муссонный умеренных широт ¦ 4 ¦Лесной ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 5 ¦Переходный морской-¦ 5 ¦Лесостепной ¦
¦ ¦континентальный ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 6 ¦Резко континентальный¦ 6 ¦Морской ¦
¦ ¦умеренный ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 7 ¦Средиземноморский ¦ 7 ¦Предгорный ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 8 ¦Субарктический ¦ 8 ¦Приморский ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 9 ¦Сухой субтропический ¦ 9 ¦Степной ¦
L---+---------------------------+---+-----------------------------
Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
----T------------------------------------------------------------¬
¦Код¦ Субъект РФ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦01 ¦Республика Адыгея ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦02 ¦Республика Башкортостан ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦03 ¦Республика Бурятия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦04 ¦Республика Алтай ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦05 ¦Республика Дагестан ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦06 ¦Республика Ингушетия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦07 ¦Кабардино-Балкарская Республика ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦08 ¦Республика Калмыкия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦09 ¦Республика Карачаево-Черкессия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦10 ¦Республика Карелия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦11 ¦Республика Коми ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦12 ¦Республика Марий Эл ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦13 ¦Республика Мордовия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦14 ¦Республика Саха (Якутия) ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦15 ¦Республика Северная Осетия - Алания ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦16 ¦Республика Татарстан ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦17 ¦Республика Тыва ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦18 ¦Удмуртская Республика ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦19 ¦Республика Хакасия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦20 ¦Чеченская Республика ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦21 ¦Чувашская Республика ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦22 ¦Алтайский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦23 ¦Краснодарский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦24 ¦Красноярский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦25 ¦Приморский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦26 ¦Ставропольский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦27 ¦Хабаровский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦28 ¦Амурская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦29 ¦Архангельская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦30 ¦Астраханская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦31 ¦Белгородская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦32 ¦Брянская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦33 ¦Владимирская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦34 ¦Волгоградская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦35 ¦Вологодская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦36 ¦Воронежская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦37 ¦Ивановская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦38 ¦Иркутская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦39 ¦Калининградская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦40 ¦Калужская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦41 ¦Камчатская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦42 ¦Кемеровская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦43 ¦Кировская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦44 ¦Костромская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦45 ¦Курганская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦46 ¦Курская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦47 ¦Ленинградская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦48 ¦Липецкая область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦49 ¦Магаданская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦50 ¦Московская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦51 ¦Мурманская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦52 ¦Нижегородская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦53 ¦Новгородская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦54 ¦Новосибирская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦55 ¦Омская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦56 ¦Оренбургская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦57 ¦Орловская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦58 ¦Пензенская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦59 ¦Пермская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦60 ¦Псковская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦61 ¦Ростовская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦62 ¦Рязанская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦63 ¦Самарская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦64 ¦Саратовская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦65 ¦Сахалинская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦66 ¦Свердловская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦67 ¦Смоленская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦68 ¦Тамбовская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦69 ¦Тверская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦70 ¦Томская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦71 ¦Тульская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦72 ¦Тюменская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦73 ¦Ульяновская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦74 ¦Челябинская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦75 ¦Читинская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦76 ¦Ярославская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦77 ¦г. Москва ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦78 ¦г. Санкт-Петербург ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦79 ¦Еврейская автономная (авт.) область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦80 ¦Агинский Бурятский авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦81 ¦Коми-Пермяцкий авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦82 ¦Корякский авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦83 ¦Ненецкий авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦84 ¦Таймырский (Долгано-Ненецкий) авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦85 ¦Усть-Ордынский Бурятский авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦86 ¦Ханты-Мансийский авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦87 ¦Чукотский авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦88 ¦Эвенкийский авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦89 ¦Ямало-Ненецкий авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L---+-------------------------------------------------------------
----T------------------------------------------------------------¬
¦Код¦ Перечень категорий граждан, имеющих право на получение ¦
¦ ¦ набора социальных услуг ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦01 ¦Инвалиды войны ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦02 ¦Участники Великой Отечественной войны (ВОВ) ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦03 ¦Ветераны боевых действий ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦04 ¦Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских¦
¦ ¦частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших¦
¦ ¦в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по¦
¦ ¦3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие,¦
¦ ¦награжденные орденами или медалями СССР за службу в¦
¦ ¦указанный период ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦05 ¦Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦06 ¦Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО,¦
¦ ¦на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских¦
¦ ¦баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых¦
¦ ¦границ действующих фронтов, операционных зон действующих¦
¦ ¦фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных¦
¦ ¦дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота,¦
¦ ¦интернированных в начале ВОВ в портах других государств ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦07 ¦Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников¦
¦ ¦ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ¦
¦ ¦лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и¦
¦ ¦аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших¦
¦ ¦работников госпиталей и больниц города Ленинграда ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦08 ¦Инвалиды ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦09 ¦Дети-инвалиды ¦
L---+-------------------------------------------------------------
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256
Медицинская документация
Форма N 072/у-04
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно
профилактического учреждения)
____________________________________
____________________________________
(адрес)
-----T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Санаторно-курортная карта N ____
от "__" _________ 20__ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-
курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана __________________ ________________ __________________
Заполняется полностью фамилия имя отчество
--¬ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
3. Пол 3.1. Мужской ¦ ¦ 3.2. Женский ¦ ¦ 4. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(отметить нужное символом "V") число месяц год
5. Адрес _______________________________ 6. N истории болезни или --T-T-T-T-T-¬
(адрес постоянного места амбулаторной карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
проживания, телефон) L-+-+-+-+-+--
_________________________________________________ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
_________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
7. Идентификационный номер в системе ОМС +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Запол- --T-T-¬
няется 8. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
только L-+-+--
для --¬
граж- 11. Сопровождение <*> ¦ ¦
дан - L--
полу- (отметить символом "V"
чате- при необходимости сопровождения)
лей
соци- 9. Документ, удостоверяющий
аль- право на получение набора
ных социальных услуг
услуг --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
10. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(Страховой номер индивидуального L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
лицевого счета)
12. Место работы, учебы ________________________________________________________
13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________
--------------------------------
<*> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим
ограничение способности к трудовой деятельности III степени.
Линия отреза
----------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно
профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную
карту
Обратный талон
1. Больной _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
организации L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ _________________________________________
3. с ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ (наименование организации, адрес)
L-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-- _________________________________________
число месяц число месяц _________________________________________
4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10
4.1. Заболевание, для лечения которого --T-T-T-T-¬
направляется в санаторий ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+--
4.2. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬
заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности L-+-+-+-+--
4.3. Сопутствующие заболевания +-----T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
5. Диагноз при выписке из санатория:
5.1. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬
заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности L-+-+-+-+--
5.2. Сопутствующие заболевания +-----T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
оборотная сторона 2
14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее
лечение, в том числе санаторно-курортное лечение
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и
других исследований (даты) _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(для женщин обязательным является заключение гинеколога)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
16. Диагноз: Коды МКБ-10
16.1. Заболевание, для лечения которого --T-T-T-T-¬
направляется в санаторий ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+--
16.2. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬
заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности L-+-+-+-+--
16.3. Сопутствующие заболевания +-----T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________
18. Лечение 18.1. санаторно- --¬ 18.2. амбулаторно- --¬ 19. Продолжи- --T-¬
курортное ¦ ¦ курортное ¦ ¦ тельность ¦ ¦ ¦ дней
L-- L-- курса L-+--
(отметить нужное символом "V")
-----------------¬
20. Путевка N ¦ ¦
L-----------------
21. Лечащий врач ___________ 22. Заведующий отделением
(подпись) или председатель ВК ___________
(подпись)
МП
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех
граф, разборчивых подписей, наличия печати.
Линия отреза
----------------------------------------------------------------
6. Проведено лечение соответствие рекомендованному стандарту
__________________ санаторно-курортной помощи
--¬ --¬ (отметить
_______________________________________ 6.1. Да ¦ ¦ 6.2. Нет ¦ ¦ нужное
(виды лечения, количество процедур, L-- L-- символом "V")
их переносимость) Причины отклонения от стандарта
санаторно-курортной помощи
_______________________________________ ______________________________________
_______________________________________ ______________________________________
7. Эпикриз _____________________________________________________________________
(включая данные обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Результаты лечения: значительное --¬ улучшение --¬ без --¬ ухудшение --¬
улучшение ¦ ¦ ¦ ¦ перемен ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L-- L-- L--
(отметить нужное символом "V")
9. Наличие обострений, --¬ --¬
потребовавших отмену процедур: 9.1. Да ¦ ¦ 9.2. Нет ¦ ¦
L-- L--
10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Лечащий врач ___________ 12. Главный врач санаторно
(подпись) курортной организации ___________
(подпись)
МП
Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256
Медицинская документация
Форма N 076/у-04
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно
профилактического учреждения)
____________________________________
(адрес)
----------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Санаторно-курортная карта для детей N ____
от "__" _________ 20__ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-
курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана __________________ ________________ __________________
Данные ребенка заполняются фамилия имя отчество
полностью
--¬ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
3. Пол 3.1. Мужской ¦ ¦ 3.2. Женский ¦ ¦ 4. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(отметить нужное символом "V") число месяц год
5. Адрес _______________________________ 6. N истории --T-T-T-T-T-¬
(адрес постоянного места развития (болезни) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
проживания, телефон) L-+-+-+-+-+--
_________________________________________________ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
_________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
7. Идентификационный номер в системе ОМС +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
За
пол- --T-T-¬
няет- 8. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
ся +------
толь- --¬
ко 11. Сопровождение <*> ¦ ¦
для L--
граж- (отметить символом "V"
дан - при необходимости сопровождения)
полу
ча
телей 9. Документ, удостоверяющий
соци- право на получение набора
аль- социальных услуг
ных --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ус- Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦
луг L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
10. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Страховой номер индивидуального L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
лицевого счета
12. Образовательное учреждение _________________________________________________
13. Место работы родителей _____________________________________________________
14. Анамнез ____________________________________________________________________
(вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания
(в каком возрасте))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам.
Линия отреза
----------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно
профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную
карту
Обратный талон
1. Ребенок _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
организации L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_________________________________________
--T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ _________________________________________
3. с ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ (наименование организации, адрес)
L-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-- _________________________________________
число месяц число месяц _________________________________________
4. Диагноз при выписке из санатория: Коды МКБ-10
4.1. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬
заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности L-+-+-+-+--
4.2. Сопутствующие заболевания --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
соответствие рекомендованному
5. Проведено лечение ________________ стандарту санаторно-курортной
_____________________________________ помощи
_____________________________________
(виды лечения, количество процедур,
их переносимость) --¬ --¬ (отметить
_____________________________________ 5.1. Да ¦ ¦ 5.2. Нет ¦ ¦ нужное
L-- L-- символом "V")
Причины отклонения от стандарта
санаторно-курортной помощи
_________________________________________
оборотная сторона 2
15. Наследственность ___________________________________________________________
16. Профилактические прививки __________________________________________________
(указать даты)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Анамнез настоящего заболевания _____________________________________________
(с какого возраста болен, особенности и
________________________________________________________________________________
характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое
________________________________________________________________________________
лечение (в т.ч. противорецидивное))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
--¬ --¬ --T-¬
18. Пользовался ли 18.1. Да ¦ ¦ 18.2. Нет ¦ ¦ 18.3. Сколько раз ¦ ¦ ¦
санаторно-курортным L-- L-- L-+--
лечением ранее (отметить нужное символом "V")
19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата
посещения ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Жалобы в настоящее время ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других
исследований (даты) ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
22. Диагноз: Коды МКБ-10
22.1. Заболевание, для лечения которого --T-T-T-T-¬
направляется в санаторий ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+--
22.2. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬
заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности L-+-+-+-+--
22.3. Сопутствующие заболевания +-------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
23. Название санаторно-курортной организации ___________________________________
24. Лечение 24.1. санаторно- --¬ 24.2. амбулаторно- --¬ 25. Продолжи- --T-¬
курортное ¦ ¦ курортное ¦ ¦ тельность ¦ ¦ ¦ дней
L-- L-- курса L-+--
(отметить нужное символом "V")
-----------------¬
26. Путевка N ¦ ¦
L-----------------
27. Лечащий врач ___________ 28. Заведующий отделением ___________
(подпись) или председатель ВК (подпись)
МП
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех
граф, разборчивых подписей, наличия печати.
Линия отреза
-------------------------------------------------------------------------------
6. Эпикриз _____________________________________________________________________
(включая данные обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Результаты лечения: значительное --¬ улуч- --¬ без --¬ --¬
улучшение ¦ ¦ шение ¦ ¦ пере- ¦ ¦ ухудшение ¦ ¦
L-- L-- мен L-- L--
(отметить нужное символом "V")
8. Наличие обострений, --¬ --¬ (отметить
потребовавших отмену процедур: 8.1. Да ¦ ¦ 8.2. Нет ¦ ¦ нужное
L-- L-- символом "V")
9. Рекомендации по дальнейшему лечению: ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и
сопутствующих заболеваний ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Лечащий врач ___________ 13. Главный врач санаторно- ___________
(подпись) курортной организации (подпись)
МП
Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. N 256
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 070/У-04
"СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ"
Справка для получения путевки носит предварительный
информационный характер, не заменяет санаторно-курортной карты и
не дает права поступления в СКО на санаторно-курортное лечение,
которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде.
Справка для получения путевки заполняется лечащими врачами
лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-
поликлиническую помощь.
Затемненное поле справки для получения путевки (п. п. 6 - 13)
заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-
методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение
набора социальных услуг.
На титульном листе справки для получения путевки проставляется
полное наименование лечебно-профилактического учреждения в
соответствии с документом регистрационного учета.
Номер справки для получения путевки - это индивидуальный номер
учета справки для получения путевки, установленный лечебно-
профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного
места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии
с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому
медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в
соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и
номер полиса определяется по двенадцать знаков.
В пункте "Регион проживания" указывается код субъекта
Российской Федерации, в котором проживает больной, в соответствии
с перечнем субъектов Российской Федерации, находящимся на
оборотной стороне справки для получения путевки.
Пункт "Ближайший регион" заполняется только в случае проживания
больного на территории, находящейся вблизи границы другого
субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта
Российской Федерации.
В пунктах "Климат в месте проживания" и "Климатические факторы
в месте проживания" указываются цифровые коды в соответствии с
перечнем климатов в месте проживания, приводимым на оборотной
стороне справки для получения путевки.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2
Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на
получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на
оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт
заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора
социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код
льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора
социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного
документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС)" указывается страховой номер индивидуального лицевого
счета по документу, удостоверяющему право на получение набора
социальных услуг.
В пункте "N истории болезни или амбулаторной карты" указывается
номер учета данных документов, установленный лечебно-
профилактическим учреждением.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10
(Международная классификация болезней) по сведениям медицинской
документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В пункте "Заболевание, для лечения которого направляется в
санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого
больной направляется в санаторий.
В пункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся
причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания,
а для инвалидов и детей-инвалидов - диагноз заболевания,
являющегося причиной инвалидности.
В пункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы
сопутствующих заболеваний.
В пункте "Рекомендуемое лечение" лечащий врач делает отметку в
соответствии с медицинскими показаниями.
Пункты "Предпочтительное место лечения" и "Рекомендуемые сезоны
лечения" не обязательны для заполнения.
Справка заверяется подписями лечащего врача, заведующего
отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-
профилактического учреждения.
Приложение N 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. N 256
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 072/У-04
"САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА"
Санаторно-курортная карта выдается лечащим врачом при
предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное лечение,
которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее -
санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-
профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-
поликлиническую помощь.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (п. п. 8 - 11)
заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-
методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение
набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется
полное наименование лечебно-профилактического учреждения в
соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер
учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-
профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного
места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии
с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "N истории болезни или амбулаторной карты" указывается
номер учета данных документов, установленный лечебно-
профилактическим учреждением.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому
медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в
соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и
номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2
Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на
получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на
оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт
заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора
социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код
льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора
социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного
документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС)" указывается страховой номер индивидуального лицевого
счета по документу, удостоверяющему право на получение набора
социальных услуг.
Пункт "Сопровождение" заполняется в случае, если больной
относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой
деятельности III степени.
Пункты "Место работы, учебы" и "Занимаемая должность,
профессия" заполняются со слов больного.
Пункт "Жалобы, длительность заболевания, анамнез,
предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение"
заполняется на основании медицинской документации и со слов
больного.
Пункт "Данные клинического, лабораторного, рентгенологического
и других исследований" заполняется на основании медицинских
документов с обязательным указанием даты проведения исследования.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10 по
сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере
течения болезни.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в
санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого
больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся
причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания,
а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной
инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы
сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде
курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-
курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача,
заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью
лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной
организации для предъявления его больным в лечебно-
профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту
(после завершения курса долечивания - в амбулаторно-
поликлиническое учреждение по месту жительства).
На титульном листе обратного талона проставляется полное
наименование санаторно-курортной организации в соответствии с
документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество заполняются в соответствии с документом,
удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории
Российской Федерации.
Пункт "Диагноз при поступлении" заполняется в соответствии с
МКБ-10 по сведениям, указанным в санаторно-курортной карте.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в
санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого
больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся
причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания,
а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной
инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы
сопутствующих заболеваний.
Пункт "Диагноз при выписке из санатория" заполняется в
соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации
санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере
течения заболевания.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся
причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания,
а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной
инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы
сопутствующих заболеваний.
В пункте "Проведено лечение" указываются сведения санаторной
книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали
соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной
помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте
"Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".
В пункте "Эпикриз" указываются сведения о полученном больным
лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на
момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской
документации и объективного состояния больного.
Пункты "Результаты лечения", "Наличие обострений, потребовавших
отмену процедур" и "Рекомендации по дальнейшему лечению"
заполняются на основании данных, указанных в пункте "Эпикриз".
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного
врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.
Приложение N 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. N 256
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 076/У-04
"САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ"
Санаторно-курортная карта для детей выдается лечащим врачом при
предъявлении больным путевки на санаторно-курортное лечение,
которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее -
санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-
профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-
поликлиническую помощь детям.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (п. п. 8 - 11)
заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-
методическом кабинете только для детей из числа граждан, имеющих
право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется
полное наименование лечебно-профилактического учреждения в
соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер
учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-
профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного
места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии
с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "N истории развития (болезни)" указывается номер учета
данного документа, установленный лечебно-профилактическим
учреждением.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому
медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в
соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и
номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2
Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на
получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на
оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт
заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора
социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код
льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора
социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного
документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС)" указывается страховой номер индивидуального лицевого
счета по документу, удостоверяющему право на получение набора
социальных услуг.
Пункт "Сопровождение" заполняется в случае, если больной
относится к детям-инвалидам.
Пункты "Образовательное учреждение" и "Место работы родителей"
заполняются со слов лица, сопровождающего ребенка.
Пункты "Анамнез", "Наследственность", "Профилактические
прививки", "Анамнез настоящего заболевания", "Пользовался ли
санаторно-курортным лечением ранее", "Наименование ранее
посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения",
"Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других
исследований (даты)" заполняются на основании данных истории
развития (болезни) ребенка и другой медицинской документации.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10 по
сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере
течения заболеваний.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в
санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого
больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся
причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания,
а для детей инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной
инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы
сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде
курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-
курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача,
заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью
лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной
организации для предъявления в лечебно-профилактическое
учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту.
На титульном листе обратного талона проставляется полное
наименование санаторно-курортной организации в соответствии с
документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество ребенка заполняются в соответствии с
документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на
территории Российской Федерации.
Пункт "Диагноз при выписке из санатория" заполняется в
соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации
санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере
течения заболевания.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся
причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания,
а для детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной
инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы
сопутствующих заболеваний.
В пункте "Проведено лечение" указываются сведения санаторной
книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали
соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной
помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте
"Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".
В пункте "Эпикриз" указываются сведения о полученном больным
лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на
момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской
документации и объективного состояния больного.
Пункты "Результаты лечения", "Наличие обострений, потребовавших
отмену процедур" и "Рекомендации по дальнейшему лечению"
заполняются на основании данных, указанных в пункте "Эпикриз".
При наличии контакта с инфекционными больными во время
пребывания в санаторно-курортной организации делается отметка в
пункте "Контакты с больными инфекционными заболеваниями" с
указанием даты и диагноза заболевания.
Пункт "Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение
основного и сопутствующих заболеваний" заполняется на основании
данных медицинской документации.
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного
врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.
|
