МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
ПИСЬМО
от 6 мая 2004 г. N 22.15-570
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ
С САМОЛЕТОМ ТУ-134СХ RA-65929
24 июня 2003 г., днем, в простых метеоусловиях, при выполнении
взлета с аэродрома Нягань потерпел аварию самолет Ту-134СХ RA-
65929 ОАО "Авиакомпания "Воронежавиа", подконтрольного ОМТУ
Центральных районов воздушного транспорта Минтранса России.
Экипаж в составе КВС В.Н. Чалого, второго пилота А.Н. Будника,
штурмана В.И. Дедушева, бортмеханика В.И. Афоничева, бортрадиста
В.В. Высоцкого и бортоператора В.Г. Болгова должен был выполнить
полет для проведения воздушной фотосъемки по маршруту Нягань -
Салехард. На борту самолета также находились три члена кабинного
экипажа и два специалиста технической бригады авиационно-
технической базы авиакомпании "Воронежавиа".
При расследовании аварии было установлено, что в период с мая
по июнь 2003 г. на самолете Ту-134СХ RA-65929 выполнялось
периодическое техническое обслуживание в объеме работ после 333 +/-
30 часов налета, в ходе которых ИТС авиакомпании "Воронежавиа"
была проведена работа по замене гидроусилителя руля направления.
Как было установлено в ходе расследования, в результате
неудовлетворительного входного контроля со стороны инженерно-
технического состава на самолет был установлен гидроусилитель ГУ-
108Д со следами значительной коррозии, свидетельствующей о
нарушении правил хранения гидроусилителя. Кроме того, при осмотре
гидроусилителя после авиационного происшествия было обнаружено
отсутствие красной эмалевой краски на стопорном винте ГУ-108-300
гидроусилителя.
По данным МСРП-64 установлено, что изменение характеристик
гидроусилителя ГУ-108Д началось сразу же после его установки на
самолет: постепенное увеличение значения времени полного хода
гидроусилителя при даче правой педали. Средняя скорость
перемещения руля направления в правую сторону за время
эксплуатации после замены гидроусилителя изменилась с 38,2
град./сек. (по ТУ продолжительность 10 полных перекладок РН должна
быть не более 12 секунд, что составляет 39,5 град./сек.) до 13,8
град./сек. перед взлетом 24.06.03.
Увеличение времени полного хода гидроусилителя было вызвано
разрегулировкой золотника ГУ108Д210, вследствие нарушения
стопорения хвостовика ГУ108Д204 стопорным винтом ГУ108-300. При
этом перемещение руля направления при неподвижных педалях при
включении гидроусилителя перед облетом самолета 09.06.03 составило
0,8 град., что не соответствовало требованиям регламента
технического обслуживания самолета Ту-134 (не более 0,5 град.).
Данное обстоятельство может свидетельствовать, что регулировочные
работы после замены гидроусилителя были выполнены не в полном
объеме.
Разрегулировка гидроусилителя приводила к росту усилий при
отклонении правой педали, а также к тенденции уклонения самолета
влево при рулении, взлете и посадке.
При опросе КВС В.Н. Чалого после авиационного происшествия было
установлено, что при выполнении полетов на данном самолете он
отмечал возникновение повышенных усилий при даче правой педали, о
чем устно информировал инженера В.А. Дударева (выполнявшего ТО
данного самолета). При этом в нарушение требований п. 2.4.4 НПП ГА-
85 записи в бортовой журнал самолета не делалось. Однако В.А.
Дударева при опросе заявил, что ранее замечаний по
функционированию систем ВС не было, а по факту заявления командира
ВС, отказался давать официальное пояснения.
Таким образом, фактически полеты выполнялись на неисправном
самолете, с невыясненной и неустраненной причиной повышенных
усилий при отклонении правой педали.
24.06.2003 при подготовке к полету КВС В.Н. Чалый также
отметил, что для отклонения правой педали, требуется приложить
значительно большие усилия, чем левой. О явных признаках
неисправности свидетельствовало указание КВС второму пилоту,
зафиксированное магнитофоном МАРС-БМ: "Еще нажимай, вот так, а то
мне все тяжелее. Нажимай. Сломаем педаль или ноги".
В соответствии с разделом 6.1.1 РЛЭ самолета Ту-134 затяжеление
управления от педалей свидетельствовало об отказе гидроусилителя.
Несмотря на это экипаж принял решение о выполнении взлета.
Фактическая погода в момент взлета на аэродроме Нягань была:
ветер 130 град. 3 м/сек., видимость 10 км, облачность 2 октанта,
температура воздуха 20 -С.
При выполнении взлета активное пилотирование осуществлял КВС
В.Н. Чалый, рассчитанная экипажем скорость принятия решения
составляла 275 км/час.
На разбеге, из-за отказа гидроусилителя, самолет начал
уклонятся влево от оси ВПП. При отклонении руля направления
вправо, для удержания самолета на осевой линии ВПП, экипаж вновь
заметил, что при даче правой ноги требовалось приложить большее
усилие, чем при даче левой. При этом КВС не распознал особой
ситуации, считая, что увод самолета обусловлен действиями второго
пилота: "Ты чего нажимаешь на педаль", второй пилот: "Я вообще не
трогаю".
В дальнейшем, на скорости 150 км/час, для удержания самолета на
ВПП КВС дал команду на переключение носовой стойки в рулежный
диапазон (+/- 55 град.), однако взлет не прекратил.
Значительные отклонения носового колеса в режиме "Рулежный"
вызвали нерасчетные нагрузки на пневматики и привели к сходу
правого пневматика носовой стойки с реборд диска и его разрушению.
В дальнейшем на МСРП стала фиксироваться разовая команда
"Включение тормозов", которая регистрировалась до окончания
движения самолета.
Непреднамеренное нажатие тормозов (вероятно) правой тележки
одним из пилотов, наиболее вероятно, произошло вследствие
необходимости приложения значительных усилий к правой педали для
удержания самолета на ВПП.
После начала непреднамеренного использования тормозов темп
роста скорости замедлился, при этом штурман дважды, с интервалом в
6 секунд, зачитывал скорость 230 км/час.
На скорости 250 км/час КВС отклонил штурвал "на себя" (руль
высоты отклонился до минус 21 град.) и, через 3,5 секунды, принял
запоздалое решение о прекращении взлета: перевел РУД двигателей на
малый газ, включил реверс и отклонил штурвал "от себя". В процессе
прекращения взлета интерцепторы не выпускались, аварийное
торможение не использовалось.
Самолет выкатился на грунт по курсу взлета и остановился в 577
метрах от торца ВПП. При движении по грунту произошло разрушение
носовой стойки шасси, самолет получил значительные повреждения.
Никто из находившихся на борту ВС не пострадал.
Причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих
факторов:
- некачественное выполнение инженерно-техническим персоналом
ОАО "Авиакомпания "Воронежавиа" работ по замене и регулировке
гидроусилителя ГУ-108Д;
- неудовлетворительная летная и техническая эксплуатация
самолета после выполнения работ по замене гидроусилителя, что
привело к невыявлению и неустранению проявлявшегося отказа в
системе управления рулем направления;
- принятие экипажем ВС решения на выполнение взлета несмотря на
отмеченные в ходе предполетной подготовки значительные усилия при
отклонении правой педали;
- несвоевременное прекращение взлета при затяжелении управления
рулем направления.
Как показывает анализ статистики, авиационные происшествия и
серьезные инциденты, связанные с выполнением полетов на воздушных
судах с известными отказами и неисправностями, происходят
вследствие пренебрежительного подхода инженерно-технического
персонала к анализу причин срабатывания различной предупреждающей
сигнализации или изменения параметров работы систем, а также
принятия экипажами неправильных и угрожающих безопасности полетов
решений о продолжении выполнения полета несмотря на явные признаки
неисправности ВС. При этом подобные авиационные происшествия
происходят практически ежегодно.
Наиболее опасными являются случаи, связанные с выполнением
полетов на ВС с неисправной системой управления.
05.12.1999 в аэропорту Домодедово произошла катастрофа самолета
Ил-114Т UK-91004 Республики Узбекистан. В процессе разбега
произошло уклонение воздушного судна от осевой линии ИВПП со
сходом на БПБ. После отрыва самолет с левым креном столкнулся с
бетонным ограждением аэродрома. Катастрофа произошла вследствие
нарушения путевой управляемости из-за заклинивания руля
направления в крайнем левом положении. Заклинивание произошло на
этапе руления в результате воздействия на руль направления
сильного порыва ветра.
По свидетельству переговоров экипажа, уже на рулении появились
трудности с выдерживанием направления движения. Бортинженером было
высказано мнение о заруливании на стоянку, но это предложение не
было принято. В процессе разбега экипаж, парируя уход с ИВПП,
применял торможение колес правой основной опоры шасси, однако
взлет прекращен не был.
23.03.2001 в аэропорту Внуково произошел серьезный инцидент с
самолетом Ту-204-100 RA-64017 ОАО "Авиакомпания "Сибирь"
(заключение УГНБП от 26.10.2001 N 22.10-1185). На разбеге, на
скорости 140 км/час, сработала предупреждающая сигнализация об
отказе функции ограничения угла атаки. В нарушение требований РЛЭ
экипаж не прекратил взлет. В наборе высоты произошло
самопроизвольное отклонение руля высоты на пикирование, приведшее
к выходу самолета за установленные ограничения по перегрузке и
потере высоты 600 метров.
Было установлено, что уже при вылете из аэропорта Толмачево, на
разбеге, на скорости 140 км/час, также сработала предупреждающая
сигнализация об отказе функции ограничения угла атаки, которая
фиксировалась в течение всего полета. После посадки в аэропорту
Внуково КВС в нарушение требований п. 2.4.4 НПП ГА-85 не дал
указание о записи выявленного дефекта в бортовой журнал самолета,
ограничившись устным замечанием инженерно-техническому персоналу.
Выполненный ИТС комплекс работ при подготовке самолета к обратному
рейсу не позволил выявить причины отказа.
14.02.2004 произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-154Б RA-
85201 ОАО "Авиакомпания "Красноярские авиалинии". Выполнялся
пассажирский рейс по маршруту Красноярск - Улан-Удэ - Чита.
При анализе средств объективного контроля и объяснительных
записок членов экипажа установлено, что при взлете в аэропорту
Красноярск была зафиксирована повышенная тенденция кренения
самолета вправо. Для обеспечения полета без крена потребовалось
отклонить штурвальную колонку влево до 30-. В течение всего полета
правый элерон и элерон-интерцептор оставались отклоненными вверх
от нейтрального положения на 10 и 22 град. соответственно.
После посадки в аэропорту Улан-Удэ экипаж ВС запись в бортовом
журнале об обнаруженной повышенной тенденции к кренению вправо не
сделал. Не выяснив причины повышенной тенденции к правому крену,
экипажем ВС было принято решение о продолжении полета в Читу. Как
было установлено, к этому моменту на самолете уже была разрушена
тяга управления правым элероном.
Сразу после отрыва при взлете в аэропорту Улан-Удэ возник
кренящий момент вправо, который парировался экипажем отклонением
штурвала влево до 62 град. Экипаж принял решение продолжить
выполнение полета. Посадка в аэропорту Чита выполнялась в условиях
близких к штилевым, что способствовало безопасности посадки.
Запись в бортовом журнале о возникшей неисправности была
сделана лишь после посадки в Чите.
Предлагаю:
1. Руководителю Департамента поддержания летной годности и
технического развития гражданской авиации А.В. Елистратову,
руководителю Департамента летных стандартов Е.Н. Лобачеву
совместно с ГосНИИ ГА и ОАО "Туполев" рассмотреть и, при
необходимости, организовать реализацию рекомендации по результатам
расследования авиационного происшествия с самолетом Ту-134СХ RA-
65929 ОАО "Авиакомпания "Воронежавиа" в части:
1.1. Внесения изменений в эксплуатационно-техническую
документацию самолета ТУ-134 (А, Б) по вопросам технологии
обслуживания гидроусилителя ГУ108Д и выполнения его регулировки.
1.2. Внесения изменений в РЛЭ самолета ТУ-134 (А, Б) по расчету
длины разбега ВС и уточнения расчета взлетных характеристик, в
соответствии с поправкой N 14 к нормам годности к эксплуатации в
СССР гражданских аэродромов.
1.3. Согласования с разработчиком гидроусилителя ОАО АК "Рубин"
внесения изменений в конструкцию гидроусилителя в соответствии с
рекомендациями комиссии по расследованию.
1.4. Совершенствования программ обработки полетной информации с
целью своевременного выявления предотказного состояния авиационной
техники, а также отклонений в технике пилотирования.
1.5. Отработки форм документальной отчетности после выполнения
контрольно-испытательного полета.
2. Руководителям территориальных органов воздушного транспорта
Минтранса России довести настоящее заключение до подконтрольных
организаций гражданской авиации.
3. Руководителям авиапредприятий:
3.1. Обстоятельства и причины авиационного происшествия изучить
с летным и инженерно-техническим составом.
3.2. Организовать проведение специальных разборов, на которых
обратить внимание летного состава на недопустимость упрощенного
подхода к анализу возникающих в процессе выполнения полета
отклонений и особенностей функционирования систем и оборудования
воздушных судов.
Начальник Управления
Государственного надзора
за безопасностью полетов
В.А.РУДАКОВ
|
