ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПИСЬМО
4 августа 2005 г.
N 02И-395/05
В ДОПОЛНЕНИЕ К ПИСЬМУ ОТ 27.07.2005 N 01И-374/05
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает, что в связи с вступлением в силу
17.07.2005 г. Федерального закона Российской Федерации от
02.07.2005 г. N 80-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральный закон "О
защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
проведении государственного контроля (надзора)" и Кодекс
Российской Федерации об административных правонарушениях" вводятся
новые формы заявлений о переоформлении документов, подтверждающих
наличие лицензий.
Приложение: 1. Форма заявления на медицинскую деятельность.
2. Форма заявления на фармацевтическую деятельность.
3. Форма заявления на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II.
4. Форма заявления на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III.
5. Форма заявления на производство лекарственных средств.
6. Форма заявления на производство медицинской техники.
7. Форма заявления на деятельность по изготовлению протезно-
ортопедических изделий по заказам граждан.
Указанные документы также размещены на сайтах
www.roszdravnadzor.ru и www.medlicenz.ru.
А.С.ЮРЬЕВ
Регистрационный номер: _______________________________ от______
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность,
N __________, выданного _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________по__________________
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
----T--------------------------------T-------------------------T-------------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о лицензиате ¦Сведения о правопреемнике¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦1. ¦Организационно-правовая форма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦ФИО, паспортные данные ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦(для медицинской деятельности) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦4. ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦Место жительства индивидуального¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (для медицинской¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности) ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦5. ¦Адреса мест осуществления ¦1.Адрес: _______________ ¦1. Адрес: _______________¦
¦ ¦лицензируемого вида деятельности¦Основание использования ¦Основание использования: ¦
¦ ¦(С указанием оснований ¦_______________________ ¦_______________________ ¦
¦ ¦использования помещений и ¦2. ¦Основание изменения: ¦
¦ ¦оснований изменения адресов мест¦3. ¦_______________________ ¦
¦ ¦осуществления деятельности) ¦4. ¦2. ¦
¦ ¦ ¦5. ¦3. ¦
¦ ¦ ¦ ¦4. ¦
¦ ¦ ¦ ¦5. ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата (с ¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦7. ¦ОГРН ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦8. ¦Данные документа, ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________ ¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице или ¦(орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе в¦документ) ¦документ) ¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_________________ ¦_________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ___________ ¦Бланк: серия ___________ ¦
¦ ¦ ¦N ______________ ¦N ______________ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦9. ¦ИНН ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦10.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения ______ ¦Код подразделения ______ ¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦_______________________ ¦_______________________ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой инспекции¦Адрес налоговой инспекции¦
¦ ¦ ¦_________________________¦_________________________¦
¦ ¦ ¦_________________________¦_________________________¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________ ¦
¦ ¦лицензиата на учет в налоговом ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦органе ¦(орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦документ) ¦документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_________________ ¦_________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ___________ ¦Бланк: серия ___________ ¦
¦ ¦ ¦N ______________ ¦N ______________ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦12.¦ГРН ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------------------------------------------------+
¦13.¦Данные документа, ¦Выдан: ________________________________ ¦
¦ ¦подтверждающего внесение ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи: ___________________________ ¦
¦ ¦юридическом лице или ¦Бланк: серия ___________ N ______________ ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе, ¦ ¦
¦ ¦содержащиеся в Едином ¦ ¦
¦ ¦государственном реестре ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------------------------------------------------+
¦14.¦Информационное письмо ¦Выдан: _________________________________ ¦
¦ ¦соответствующего органа ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦государственной статистики об ¦Дата выдачи: ____________________________ ¦
¦ ¦учете в ЕГРПО (с указанием кода ¦Номер письма: ______________ ¦
¦ ¦по ОКПО) ¦ОКПО: _______________________________ ¦
+---+--------------------------------+---------------------------------------------------+
¦15.¦Решение учредителя (иного ¦Оформлено "____" ___________ _________ г. ¦
¦ ¦уполномоченного органа ¦Утверждено _________________________ ¦
¦ ¦юридического лица) ¦Номер решения ______________ ¦
+---+--------------------------------+---------------------------------------------------+
¦16.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------------------------------------------------+
¦17.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L---+--------------------------------+----------------------------------------------------
<*> нужное указать
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _____________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя _____________
ФИО, подпись
М.П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (в ред. от
02.07.2005) в случае реорганизации юридического лица в форме
преобразования, изменения его наименования или места его
нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального
предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или
индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее
чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих
изменений в единый государственный реестр юридических лиц или
единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо
со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния, при
наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии
юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности,
такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке,
предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
может быть отказано в случае представления лицензиатом или его
правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается)
лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием
причин отказа.
Регистрационный номер: _______________________________ от______
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный N __________, выданного __________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________по__________________
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
----T--------------------------------T-------------------------T-------------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о лицензиате ¦Сведения о правопреемнике¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦1. ¦Организационно-правовая форма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦ФИО, паспортные данные ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦4. ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦Место жительства индивидуального¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦5. ¦Адреса мест осуществления ¦1.Адрес: _______________ ¦1. Адрес: _______________¦
¦ ¦лицензируемого вида деятельности¦Основание использования ¦Основание использования: ¦
¦ ¦(с указанием оснований ¦_______________________ ¦_______________________ ¦
¦ ¦использования помещений и ¦Вид обособленного объекта¦Основание изменения: ¦
¦ ¦оснований изменения адресов мест¦_______________________ ¦_______________________ ¦
¦ ¦осуществления деятельности), ¦Виды работ, ¦2. ¦
¦ ¦виды обособленных объектов с ¦осуществляемых на объекте¦3. ¦
¦ ¦указанием видов осуществляемых ¦_______________________ ¦4. ¦
¦ ¦работ на объекте ¦2. ¦5. ¦
¦ ¦ ¦3. ¦ ¦
¦ ¦ ¦4. ¦ ¦
¦ ¦ ¦5. ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата (с ¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦7. ¦ОГРН ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦8. ¦Данные документа, ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________ ¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице или ¦(орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе в¦документ) ¦документ) ¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_________________ ¦_________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ___________ ¦Бланк: серия ___________ ¦
¦ ¦ ¦N ______________ ¦N ______________ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦9. ¦ИНН ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦10.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения ______ ¦Код подразделения ______ ¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦_______________________ ¦_______________________ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой инспекции¦Адрес налоговой инспекции¦
¦ ¦ ¦_________________________¦_________________________¦
¦ ¦ ¦_________________________¦_________________________¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________ ¦
¦ ¦лицензиата на учет в налоговом ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦органе ¦(орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦документ) ¦документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_________________ ¦_________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ___________ ¦Бланк: серия ___________ ¦
¦ ¦ ¦N ______________ ¦N ______________ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦12.¦ГРН ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------------------------------------------------+
¦13.¦Данные документа, ¦Выдан: ________________________________ ¦
¦ ¦подтверждающего внесение ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи: ___________________________ ¦
¦ ¦юридическом лице или ¦Бланк: серия ___________ N ______________ ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе, ¦ ¦
¦ ¦содержащиеся в Едином ¦ ¦
¦ ¦государственном реестре ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------------------------------------------------+
¦14.¦Решение учредителя (иного ¦Оформлено "____" ___________ _________ г. ¦
¦ ¦уполномоченного органа ¦Утверждено ___________________________________ ¦
¦ ¦юридического лица) ¦Номер решения ______________ ¦
+---+--------------------------------+---------------------------------------------------+
¦15.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------------------------------------------------+
¦16.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L---+--------------------------------+----------------------------------------------------
<*> нужное указать
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _____________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя _____________
ФИО, подпись
М.П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае
реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения
его наименования или места его нахождения, изменения имени или
места жительства индивидуального предпринимателя, в случае
изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель
либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в Единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее
чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих
изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или
Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо
со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при
наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии
юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой
правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном
настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
может быть отказано в случае представления лицензиатом или его
правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается)
лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием
причин отказа.
Регистрационный номер: _______________________________ от______
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в список II в соответствии с Федеральным законом
от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах"
(<*> указать разрешенные виды работ)
__ <*> разработка __ <*> хранение __ <*> распределение
__ <*> производство __ <*> перевозка __ <*> приобретение
__ <*> изготовление __ <*> отпуск __ <*> использование
__ <*> переработка __ <*> реализация __ <*> уничтожение
регистрационный N __________, выданного __________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________по__________________
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ <*> изменением наименования юридического лица
__________ <*> изменением места нахождения юридического лица
__________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
----T--------------------------------T-------------------------T-----------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о лицензиате ¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ ¦ правопреемнике ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦1. ¦Организационно-правовая форма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦4. ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦5. ¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: ¦1. Адрес: ¦
¦ ¦лицензируемого вида деятельности¦________________ ¦_______________ ¦
¦ ¦(с указанием оснований ¦ Основание ¦Основание ¦
¦ ¦использования помещений и ¦использования ¦использования: ¦
¦ ¦оснований изменения адресов мест¦________________________ ¦_______________________¦
¦ ¦осуществления деятельности), ¦Вид обособленного объекта¦Основание изменения: ¦
¦ ¦виды обособленных объектов ¦________________________ ¦_______________________¦
¦ ¦ ¦2. ¦2. ¦
¦ ¦ ¦3. ¦3. ¦
¦ ¦ ¦4. ¦4. ¦
¦ ¦ ¦5. ¦5. ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦6. ¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦7. ¦ОГРН ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦8. ¦Данные документа, ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице в ¦(орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦документ) ¦документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_________________ ¦_________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ____________¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦N ______________ ¦___________ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦______________ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦9. ¦ИНН ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦10.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения ______ ¦Код подразделения ¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦_______________________ ¦______ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой инспекции¦_______________________¦
¦ ¦ ¦_________________________¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦ ¦_________________________¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦ ¦_______________________¦
¦ ¦ ¦ ¦_______________________¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________¦
¦ ¦лицензиата на учет в налоговом ¦_________________________¦_______________________¦
¦ ¦органе ¦( орган, выдавший ¦( орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦документ) ¦документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦________________________ ¦_______________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ____________¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦N ______________________ ¦___________ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____________________ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦12.¦ГРН ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------------------------------+
¦13.¦Данные документа, ¦Выдан __________________________________________ ¦
¦ ¦подтверждающего внесение ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи _____________________________________¦
¦ ¦юридическом лице, содержащиеся в¦Бланк: серия _______________ N ¦
¦ ¦Едином государственном реестре ¦___________________ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------------------------------+
¦14.¦Решение учредителя (иного ¦Оформлено "____" ___________ _________ г. ¦
¦ ¦уполномоченного органа ¦Утверждено ___________________________________ ¦
¦ ¦юридического лица) ¦Номер решения ______________ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------------------------------+
¦15.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------------------------------+
¦16.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L---+--------------------------------+--------------------------------------------------
<*> нужное указать
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _____________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в список II в
соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя _____________
ФИО, подпись
М.П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае
реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения
его наименования или места его нахождения, изменения имени или
места жительства индивидуального предпринимателя, в случае
изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель
либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в Единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее
чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих
изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или
Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо
со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при
наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии
юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой
правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном
настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
может быть отказано в случае представления лицензиатом или его
правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается)
лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием
причин отказа.
Регистрационный номер: _______________________________ от______
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии
с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
(<*> указать разрешенные виды работ)
__ <*> разработка __ <*> хранение __ <*> распределение
__ <*> производство __ <*> перевозка __ <*> приобретение
__ <*> изготовление __ <*> отпуск __ <*> использование
__ <*> переработка __ <*> реализация __ <*> уничтожение
регистрационный N __________, выданного ___________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________по__________________
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ <*> изменением наименования юридического лица
__________ <*> изменением места нахождения юридического лица
__________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
----T--------------------------------T-------------------------T-----------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о лицензиате ¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ ¦ правопреемнике ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦1. ¦Организационно-правовая форма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦4. ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦5. ¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: ¦1. Адрес: ¦
¦ ¦лицензируемого вида деятельности¦________________ ¦_______________ ¦
¦ ¦(с указанием оснований ¦ Основание ¦Основание ¦
¦ ¦использования помещений и ¦использования ¦использования: ¦
¦ ¦оснований изменения адресов мест¦________________________ ¦_______________________¦
¦ ¦осуществления деятельности), ¦Вид обособленного объекта¦Основание изменения: ¦
¦ ¦виды обособленных объектов ¦________________________ ¦_______________________¦
¦ ¦ ¦2. ¦2. ¦
¦ ¦ ¦3. ¦3. ¦
¦ ¦ ¦4. ¦4. ¦
¦ ¦ ¦5. ¦5. ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦6. ¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦7. ¦ОГРН ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦8. ¦Данные документа, ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице в ¦(орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦документ) ¦документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_________________ ¦_________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ____________¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦N ______________ ¦___________ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦______________ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦9. ¦ИНН ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦10.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения ______ ¦Код подразделения ¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦_______________________ ¦______ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой инспекции¦_______________________¦
¦ ¦ ¦_________________________¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦ ¦_________________________¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦ ¦_______________________¦
¦ ¦ ¦ ¦_______________________¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________¦
¦ ¦лицензиата на учет в налоговом ¦_________________________¦_______________________¦
¦ ¦органе ¦(орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦документ) ¦документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦________________________ ¦_______________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ____________¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦N ______________________ ¦___________ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____________________ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦12.¦ГРН ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------------------------------+
¦13.¦Данные документа, ¦Выдан __________________________________________ ¦
¦ ¦подтверждающего внесение ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи _____________________________________¦
¦ ¦юридическом лице, содержащиеся в¦Бланк: серия _______________ N ¦
¦ ¦Едином государственном реестре ¦___________________ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------------------------------+
¦14.¦Решение учредителя (иного ¦Оформлено "____" ___________ _________ г. ¦
¦ ¦уполномоченного органа ¦Утверждено ___________________________________ ¦
¦ ¦юридического лица) ¦Номер решения ______________ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------------------------------+
¦15.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------------------------------+
¦16.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L---+--------------------------------+--------------------------------------------------
<*> нужное указать
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _____________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в список III в
соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя _____________
ФИО, подпись
М.П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае
реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения
его наименования или места его нахождения, изменения имени или
места жительства индивидуального предпринимателя, в случае
изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель
либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в Единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее
чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих
изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или
Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо
со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при
наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии
юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой
правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном
настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
может быть отказано в случае представления лицензиатом или его
правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается)
лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием
причин отказа.
Регистрационный номер: _______________________________ от______
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по производству
лекарственных средств
регистрационный N __________, выданного ___________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________по__________________
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ <*> изменением наименования юридического лица
__________ <*> изменением места нахождения юридического лица
__________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
<*> - нужное указать
Организация-заявитель
----T--------------------------------T-------------------------T-----------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о лицензиате ¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ ¦ правопреемнике ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦1. ¦Организационно-правовая форма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <**> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <**> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦4. ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦5. ¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: ¦1. Адрес: ¦
¦ ¦лицензируемого вида деятельности¦________________ ¦_______________ ¦
¦ ¦(адреса территориально ¦Основание ¦Основание ¦
¦ ¦обособленных подразделений ¦использования: ¦использования: ¦
¦ ¦и объектов) ¦________________________ ¦_______________________¦
¦ ¦ ¦Вид обособленного ¦Основание изменения: ¦
¦ ¦ ¦объекта: ¦_______________________¦
¦ ¦ ¦________________________ ¦2. ¦
¦ ¦ ¦Виды работ, ¦3. ¦
¦ ¦ ¦осуществляемых на объекте¦4. ¦
¦ ¦ ¦________________________ ¦5. ¦
¦ ¦ ¦2. ¦ ¦
¦ ¦ ¦3. ¦ ¦
¦ ¦ ¦4. ¦ ¦
¦ ¦ ¦5. ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦6. ¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦7. ¦ОГРН ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦8. ¦Данные документа, ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице в ¦(орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦документ) ¦документ) ¦
¦ ¦(ЕГРЮЛ) ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_________________ ¦_________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ____________¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦N ______________ ¦___________ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦______________ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦9. ¦ИНН ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦10.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения ______ ¦Код подразделения ¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦_______________________ ¦______ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой инспекции¦_______________________¦
¦ ¦ ¦_________________________¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦ ¦_________________________¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦ ¦_______________________¦
¦ ¦ ¦ ¦_______________________¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________¦
¦ ¦лицензиата на учет в налоговом ¦_________________________¦_______________________¦
¦ ¦органе ¦( орган, выдавший ¦( орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦документ) ¦документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦________________________ ¦_______________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ____________¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦N ______________________ ¦___________ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____________________ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦12.¦ГРН ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------------------------------+
¦13.¦Данные документа, ¦Выдан __________________________________________ ¦
¦ ¦подтверждающего внесение ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи _____________________________________¦
¦ ¦юридическом лице, содержащиеся в¦Бланк: серия _______________ N ¦
¦ ¦Едином государственном реестре ¦___________________ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------------------------------+
¦14.¦Решение учредителя (иного ¦Оформлено "____" ___________ _________ г. ¦
¦ ¦уполномоченного органа ¦Утверждено ___________________________________ ¦
¦ ¦юридического лица) ¦Номер решения ______________ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------------------------------+
¦15.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------------------------------+
¦16.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L---+--------------------------------+--------------------------------------------------
<**> если таковые имеются
в лице __________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _____________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству лекарственных средств.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя _____________
ФИО, подпись
М.П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в
случаях:
- реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- изменения его наименования или места его нахождения;
- изменения адресов мест осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности,
лицензиат - юридическое лицо или его правопреемник обязаны
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в Единый государственный реестр
юридических лиц.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее
чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих
изменений в Единый государственный реестр юридических лиц либо со
дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при
наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии
юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой
правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном
настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
может быть отказано в случае представления лицензиатом или его
правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается)
лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием
причин отказа.
Регистрационный номер: _______________________________ от______
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
N __________, выданного _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________по__________________
на производство медицинской техники
в связи с:
__________ <**> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ <**> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
__________ <**> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
__________ <**> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__________ <**> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
----T--------------------------------T-------------------------T----------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о лицензиате ¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ ¦ правопреемнике ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+----------------------+
¦1. ¦Организационно-правовая форма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦ФИО, паспортные данные ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+----------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <**> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+----------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <**> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+----------------------+
¦4. ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦Место жительства индивидуального¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+----------------------+
¦5. ¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: ¦1. Адрес: ¦
¦ ¦лицензируемого вида деятельности¦_______________ ¦_______________ ¦
¦ ¦(с указанием оснований изменения¦2. Адрес: ¦2. Адрес: ¦
¦ ¦адресов мест осуществления ¦_______________ ¦_______________ ¦
¦ ¦деятельности <**>). ¦ ¦Основание изменения: ¦
¦ ¦Перечень медицинской техники, на¦ ¦______________________¦
¦ ¦производство которой выдана +----T--------------T-----+---------T------------+
¦ ¦лицензия, с указанием сведений о¦N ¦Наименование ¦ Сведения о ¦Обозначение ¦
¦ ¦регистрации и разрешении к ¦п/п ¦ изделия ¦ регистрации и ¦нормативного¦
¦ ¦применению изделий в медицинской¦ ¦ ¦ разрешении к ¦ документа ¦
¦ ¦практике, обозначений ¦ ¦ ¦ применению ¦ ¦
¦ ¦нормативных документов. ¦ ¦ ¦ изделия в ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ практике ¦ ¦
¦ ¦ +----+--------------+---------------+------------+
¦ ¦ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+----+--------------+----T----------+------------+
¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата (с ¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------+-----------------------+
¦7. ¦ОГРН ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------+-----------------------+
¦8. ¦Данные документа, ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице или ¦(орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе в¦документ) ¦документ) ¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_________________ ¦_________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ___________¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦N ______________ ¦____________ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦______________ ¦
+---+--------------------------------+------------------------+-----------------------+
¦9. ¦ИНН ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------+-----------------------+
¦10.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения ______¦Код подразделения _____¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦_______________________ ¦_______________________¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦ ¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦________________________¦_______________________¦
¦ ¦ ¦________________________¦_______________________¦
+---+--------------------------------+------------------------+-----------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________¦
¦ ¦лицензиата на учет в налоговом ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦органе ¦(орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦документ) ¦документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_________________ ¦_________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ___________¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦N ______________ ¦____________ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦______________ ¦
+---+--------------------------------+------------------------+-----------------------+
¦12.¦ГРН ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------------------+
¦13.¦Данные документа, ¦Выдан _______________________________ ¦
¦ ¦подтверждающего внесение ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи ____________________________ ¦
¦ ¦юридическом лице или ¦Бланк: серия ___________ N ______________ ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе, ¦ ¦
¦ ¦содержащиеся в Едином ¦ ¦
¦ ¦государственном реестре ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------------------+
¦14.¦Решение учредителя (иного ¦Оформлено "____" ___________ _________ г. ¦
¦ ¦уполномоченного органа ¦Утверждено _________________________ ¦
¦ ¦юридического лица) ¦Номер решения ______________ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------------------+
¦15.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------------------+
¦16.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L---+--------------------------------+-------------------------------------------------
<*> заявление подается не позднее чем через 15 дней со дня
внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности
<**> нужное указать
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _____________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
производство медицинской техники.
Копию платежного поручения (квитанции) с оригинальной отметкой
банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в
размере 100 рублей) за переоформление документа, подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя _____________
ФИО, подпись
М.П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае:
- реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- изменения его наименования или места его нахождения;
- изменения имени или места жительства индивидуального
предпринимателя;
- в случае изменения адресов мест осуществления юридическим
лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида
деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный
предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее
чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих
изменений в единый государственный реестр юридических лиц или
единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо
со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при
наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии
юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой
правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном
настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
может быть отказано в случае представления лицензиатом или его
правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается)
лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием
причин отказа.
Регистрационный номер: _______________________________ от______
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
N __________, выданного _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________по__________________
на изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
в связи с:
__________ <**> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ <**> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
__________ <**> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
__________ <**> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__________ <**> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
----T--------------------------------T-------------------------T----------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о лицензиате ¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ ¦ правопреемнике ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+----------------------+
¦1. ¦Организационно-правовая форма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦ФИО, паспортные данные ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+----------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <**> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+----------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <**> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+----------------------+
¦4. ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦Место жительства индивидуального¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------------------+----------------------+
¦5. ¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: ¦1. Адрес: ¦
¦ ¦лицензируемого вида деятельности¦_______________ ¦_______________ ¦
¦ ¦(с указанием оснований изменения¦2. Адрес: ¦2. Адрес: ¦
¦ ¦адресов мест осуществления ¦_______________ ¦_______________ ¦
¦ ¦деятельности <**>). ¦ ¦Основание изменения: ¦
¦ ¦Перечень изделий, на ¦ ¦______________________¦
¦ ¦изготовление которых выдана +----T--------------T-----+---------T------------+
¦ ¦лицензия, с указанием сведений о¦N ¦Наименование ¦ Сведения о ¦Обозначение ¦
¦ ¦регистрации и разрешении к ¦п/п ¦ изделия ¦ регистрации и ¦нормативного¦
¦ ¦применению изделий, обозначений ¦ ¦ ¦ разрешении к ¦ документа ¦
¦ ¦нормативных документов. ¦ ¦ ¦ применению ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ изделия ¦ ¦
¦ ¦ +----+--------------+---------------+------------+
¦ ¦ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+----+--------------+----T----------+------------+
¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата (с ¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------+-----------------------+
¦7. ¦ОГРН ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------+-----------------------+
¦8. ¦Данные документа, ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице или ¦(орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе в¦документ) ¦документ) ¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_________________ ¦_________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ___________¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦N ______________ ¦____________ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦______________ ¦
+---+--------------------------------+------------------------+-----------------------+
¦9. ¦ИНН ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------+-----------------------+
¦10.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения ______¦Код подразделения _____¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦_______________________ ¦_______________________¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦ ¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦________________________¦_______________________¦
¦ ¦ ¦________________________¦_______________________¦
+---+--------------------------------+------------------------+-----------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________¦
¦ ¦лицензиата на учет в налоговом ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦органе ¦(орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦документ) ¦документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_________________ ¦_________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ___________¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦N ______________ ¦____________ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦______________ ¦
+---+--------------------------------+------------------------+-----------------------+
¦12.¦ГРН ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------------------+
¦13.¦Данные документа, ¦Выдан _______________________________ ¦
¦ ¦подтверждающего внесение ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи ____________________________ ¦
¦ ¦юридическом лице или ¦Бланк: серия ___________ N ______________ ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе, ¦ ¦
¦ ¦содержащиеся в Едином ¦ ¦
¦ ¦государственном реестре ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------------------+
¦14.¦Решение учредителя (иного ¦Оформлено "____" ___________ _________ г. ¦
¦ ¦уполномоченного органа ¦Утверждено _________________________ ¦
¦ ¦юридического лица) ¦Номер решения ______________ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------------------+
¦15.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------------------+
¦16.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L---+--------------------------------+-------------------------------------------------
<*> заявление подается не позднее чем через 15 дней со дня
внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого
вида деятельности
<**> нужное указать
в лице _________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании ______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя _____________
ФИО, подпись
М.П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае:
- реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- изменения его наименования или места его нахождения;
- изменения имени или места жительства индивидуального
предпринимателя;
- в случае изменения адресов мест осуществления юридическим
лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида
деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный
предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее
чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих
изменений в единый государственный реестр юридических лиц или
единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо
со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при
наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии
юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой
правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном
настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
может быть отказано в случае представления лицензиатом или его
правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается)
лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием
причин отказа.
|
