МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
11 июля 2005 г.
N 3237-ВС
О ПРИМЕНЕНИИ ПРИКАЗА МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 05.08.2003
N 330 "О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
Министерство здравоохранения и социального развития Российской
Федерации в целях реализации приказа Минздрава России от
05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в
лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (далее
- Приказ) и в связи с многочисленными запросами лечебных
учреждений вносит дополнительные разъяснения и уточнения.
Питание больных, находящихся на стационарном лечении, должно
удовлетворять не только физиологические потребности организма, но
и восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры, углеводы и т.д.),
поэтому в комплексной терапии больного лечебному питанию должно
уделяться особое внимание.
С целью рационального решения вышеуказанных задач Приказом
определены новые подходы к:
- организации лечебного питания;
- ведению учетно-отчетной документации;
- формированию специализированных диет, с введением
специализированных продуктов питания и смесей для энтерального
питания в лечебный рацион больных.
В Приложении N 3 Приказа утверждено Положение о Совете по
лечебному питанию лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), в
функции которого входит: утверждение номенклатуры диет,
диетических продуктов, специализированных лечебных смесей,
семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального
питания; внедрение новых технологий профилактического и лечебного
питания и контроль за его организацией, а также анализ
эффективности данных видов питания при различных заболеваниях.
Для оптимизации лечебного питания, совершенствования
организации и улучшения управления ее качеством в ЛПУ Приказом
введена новая номенклатура диет (система стандартных диет),
принцип формирования которой базируется на потреблении белка, как
неотъемлемой части коррекции пищевого статуса больного.
Диеты различаются по содержанию основных пищевых веществ и
энергетической ценности, технологии приготовления пищи и
среднесуточному набору продуктов.
Новая номенклатура диет включает в себя ранее применявшиеся
диеты номерной системы по Певзнеру и назначается в зависимости от
заболевания, его стадии, степени тяжести патологического процесса,
с учетом осложнений со стороны различных органов и систем (их
сопоставление отражено в Приложении N 4 Приказа).
В данном письме также приводится таблица соответствия новой
номенклатуры диет и ранее применявшихся диет номерной системы
(таблица 1).
Таблица 1
Новая номенклатура диет (система стандартных диет)
----T------------------------T--------------T--------------------¬
¦ N ¦ Варианты стандартных ¦ Обозначения ¦Раннее применявшиеся¦
¦п/п¦ диет ¦ стандартных ¦ диеты номерной ¦
¦ ¦ ¦ диет в ¦ системы ¦
¦ ¦ ¦документации ¦ ¦
¦ ¦ ¦ пищеблока ¦ ¦
+---+------------------------+--------------+--------------------+
¦ 1.¦Основной вариант ¦ОВД ¦1, 2, 3, 5, 6, 7, 9,¦
¦ ¦стандартной диеты ¦ ¦10, 12, 13, 14, 15 ¦
+---+------------------------+--------------+--------------------+
¦ 2.¦Вариант диеты с ¦ЩД ¦1б, 4б, 4в, 5п ¦
¦ ¦механическим и ¦ ¦(I вариант) ¦
¦ ¦химическим щажением ¦ ¦ ¦
¦ ¦(щадящая диета) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+--------------+--------------------+
¦ 3.¦Вариант диеты с ¦ВБД ¦4а, 4г, 5п (II ¦
¦ ¦повышенным количеством ¦ ¦вариант), 7в, 7г, 9,¦
¦ ¦белка (высокобелковая ¦ ¦10б, 11, R-I, R-II ¦
¦ ¦диета) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+--------------+--------------------+
¦ 4.¦Вариант диеты с ¦НБД ¦7б, 7а ¦
¦ ¦пониженным количеством ¦ ¦ ¦
¦ ¦белка (низкобелковая ¦ ¦ ¦
¦ ¦диета) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+--------------+--------------------+
¦ 5.¦Вариант диеты с ¦НКД ¦8, 8а, 8б, 9а, 10с ¦
¦ ¦пониженной калорийностью¦ ¦ ¦
¦ ¦(низкокалорийная диета) ¦ ¦ ¦
L---+------------------------+--------------+---------------------
Порядок организации лечебного питания в ЛПУ отражен в
Приложении N 4 Приказа, где содержатся правила:
- выписки питания для больных;
- контроля за качеством готовой пищи;
- оборудования пищеблока и буфетных;
- транспортировки готовой пищи;
- организации санитарно-гигиенического режима пищеблока и
буфетных.
Вышеуказанное Приложение также представляет учетно-отчетные
формы, которые ведутся в ЛПУ:
- порционник;
- сводные сведения о наличии больных, состоящих на питании;
- раздаточная ведомость;
- карточка-раскладка;
- меню-раскладка для приготовления питания;
- личная медицинская книжка работника пищеблока;
- журнал "Здоровье";
- журнал С-витаминизации блюд;
- журнал контроля за качеством готовой пищи (бракеражный).
Указанная документация утверждается главным врачом ЛПУ и
является основой для других финансовых документов, предъявляемых
контролирующим органам (страховые компании, контрольно-ревизионные
комиссии и др.).
Количество пищевого вещества, рассчитанное по таблицам
химического состава пищи, не всегда означает количество усвоенного
больным нутриента. На потребность организма в белке существенное
влияние оказывает его состояние, степень нарушения деятельности
органов и систем, потребность в энергообеспечении. У больного
человека значительно возрастает потребность в легкоусвояемом белке
при острых и обострении хронических заболеваний, а также в период
ранней реконвалесценции, что отражено в таблице 2.
Таблица 2
Потребность в белке при некоторых заболеваниях
-------------------------------------------T---------------------¬
¦ Клинические состояния ¦ Грамм белка на 1 кг ¦
¦ ¦ массы тела ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Острое состояние и стадия обострения ¦0,8-1,0 ¦
¦хронических заболеваний ¦ ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Обширные оперативные вмешательства ¦1,1-1,5 ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Тяжелая травма ¦1,5-2,0 ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Ожоги ¦1,5-2,5 ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Почечная недостаточность без диализа ¦0,55 ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Почечная недостаточность с диализом ¦1,2 ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Почечная недостаточность с перитонеальным ¦1,4 ¦
¦диализом ¦ ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Печеночная энцефалопатия, стадия IV ¦0,55 ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Пожилой возраст (для сравнения) ¦1,0-1,25 ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Здоровые (для сравнения) ¦0,6-0,8 ¦
L------------------------------------------+----------------------
Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют
о том, что на фоне традиционного питания невозможно адекватно
обеспечить потребность организма больного человека всеми
необходимыми пищевыми и минорными биологически активными
компонентами для поддержания его жизнедеятельности, даже при
условии проведения комплексной терапии. Дефицит основных
нутриентов (белков, витаминов, микроэлементов) замедляет
активность репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации
больных и снижает эффективность лечебных мероприятий.
При ряде заболеваний невозможно адекватно обеспечить
энергетические и пластические потребности организма естественным
путем, такой категории больных назначается специализированное и
энтеральное питание, организация которого на уровне ЛПУ
представлена в Приложении N 5 Приказа, где описаны показания к
применению данного вида питания, оценка нарушения питания, карта
наблюдения больного, получающего энтеральное питание, а также даны
рекомендации по выбору состава смесей для энтерального питания.
Специализированные пищевые продукты и смеси для энтерального
питания создаются на основе новых технологий с направленным
изменением химического состава, для восполнения потребностей
организма больного человека в зависимости от пораженного органа
или заболевания. Их включение в состав клинического питания
больных, наряду с диетическим рационом питания, позволяет подойти
индивидуально к назначению комплексного лечения каждому больному.
Выбор специализированных диетических продуктов, смесей для
лечебного питания должен основываться на положениях,
представленных в Санитарных правилах и нормах СанПиН 2.3.2.560-96
"Гигиенические требования к качеству и безопасности
продовольственного сырья и пищевых продуктов" (утвержденных
постановлением Госкомсанэпиднадзора Российской Федерации от
24.10.96 N 27, с изменениями от 11.10.98, 21.03.2000, 13.01.2001).
Основные принципы выбора специализированных диетических
продуктов (смесей) следующие:
- качество, безопасность пищевой продукции и ее способность
удовлетворять физиологические потребности человека,
соответствующие гигиеническим нормативам, установленным
санитарными правилами и нормами;
- органолептические свойства продовольственного сырья и пищевых
продуктов должны удовлетворять традиционно сложившимся вкусам и
привычкам;
- показатели пищевой ценности, включающие содержание основных
пищевых веществ (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и
микроэлементы), биологической ценности (содержание белка) и
энергетической ценности.
В стандартные диеты рекомендуется включать также
специализированные диетические продукты и смеси для энтерального
питания для индивидуализации химического состава и энергетической
ценности лечебных рационов, с учетом особенностей течения
заболеваний, пищевого статуса и наличия сопутствующей патологии.
Вместе с тем, при ряде заболеваний, даже использование варианта
диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета), не
может полностью обеспечить суточный объем легкоусвояемого белка
без включения специализированных продуктов питания, обогащенных
белком. В связи с этим в настоящем письме произведен перерасчет
процентного соотношения белка традиционных продуктов и
специализированных белковых продуктов по стандартным диетам в
зависимости от состояния больного и назначенного ему больничного
режима (таблица 3).
Таблица 3
Система коррекции стандартных меню
специализированными белковыми смесями
-------------------------------------T---------------------------¬
¦ Показатели ¦ Соотношение белка ¦
¦ ¦ традиционных продуктов ¦
¦ ¦ питания и ¦
¦ ¦специализированных белковых¦
¦ ¦ смесей (%) <*> ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Диета ОВД (суточная норма белка 85-90,0 грамм) ¦
+------------------------------------T---------------------------+
¦Белок пищевых продуктов ¦80% ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Белок диетических продуктов ¦20% ¦
¦(специализированной белковой смеси) ¦ ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Диета ЩД (суточная норма белка 80-90,0 грамм) ¦
+------------------------------------T---------------------------+
¦Белок пищевых продуктов ¦50%-80% <**> ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Белок диетических продуктов ¦50%-20% <**> ¦
¦(специализированной белковой смеси) ¦ ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Диета ВБД (суточная норма белка 110-120,0 грамм) ¦
+------------------------------------T---------------------------+
¦Белок пищевых продуктов ¦80% ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Белок диетических продуктов ¦20% ¦
¦(специализированной белковой смеси) ¦ ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Диета НБД (суточная норма белка 20-60,0 грамм) ¦
+------------------------------------T---------------------------+
¦Белок пищевых продуктов ¦10% ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Белок диетических продуктов ¦90% ¦
¦(специализированной белковой смеси) ¦ ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Диета НКД (суточная норма белка 70-80,0 грамм) ¦
+------------------------------------T---------------------------+
¦Белок пищевых продуктов ¦80% ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Белок диетических продуктов ¦20% ¦
¦(специализированной белковой смеси) ¦ ¦
L------------------------------------+----------------------------
-----------------------------------
<*> Коррекция по белку стандартных диет проводится включением в
состав меню карточек - раскладок приготовления каш, слизистых
супов, киселей, напитков и др. полноценного белка в виде
специализированной белковой смеси от 8,0 до 16,0 грамм в сутки.
<**> Объем введения легкоусвояемого белка зависит от состояния
больного:
- удовлетворительное: 80% белок пищевых продуктов/20% белок
диетических продуктов;
- средней тяжести: 70-75% белок пищевых продуктов/30%-25% белок
диетических продуктов;
- состояние тяжелое: 50% белок пищевых продуктов/50% белок
диетических продуктов.
С целью разъяснения ряда положений Приказа Минздравсоцразвитием
России издано методическое письмо от 23.12.2004 "Способ
определения пищевого статуса больных и методы его коррекции
специализированными продуктами лечебного питания в условиях
стационарного и санаторно-курортного лечения" и утверждены
методические рекомендации от 03.02.2005 "Организация лечебного
питания в лечебно-профилактических учреждениях".
Таким образом, оценка и коррекция нутриционного статуса больных
необходима как для улучшения качества лечения больных и
профилактики осложнений, так и для повышения качества их жизни.
Правильно подобранное лечебное питание обеспечивает более
благоприятное обратное развитие патологического процесса,
восстановление нарушенных функций организма и восстановление
психосоматического здоровья больного, вследствие чего диетотерапия
является высокоэффективным методом терапевтического воздействия,
позволяющим корригировать весь комплекс метаболических нарушений.
Заместитель Министра
В.И.СТАРОДУБОВ
|
