ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 11 апреля 2005 г. N 36
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИКАЗ ФОМС ОТ 29.12.2004 N 90
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ"
В связи с принятием Постановления Правительства Российской
Федерации от 23.03.2005 N 154 "О внесении изменений в
Постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря
2004 г. N 864", а также в целях осуществления функций сбора и
анализа информации, предусмотренной Уставом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.98 N
857, приказываю:
1. Признать утратившими силу пункты 1, 2 Приказа ФОМС от
29.12.2004 N 90 "Об утверждении форм ведомственного
статистического наблюдения за реализацией мер социальной поддержки
отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными
средствами".
2. Утвердить формы ведомственного статистического наблюдения
(далее - Формы) и порядок их заполнения:
- N ТФ ДЛО "Сведения территориального фонда ОМС о реализации
мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по
обеспечению лекарственными средствами" (Приложение 1);
- порядок заполнения формы N ТФ ДЛО (Приложение 2);
- N ФАРМ ДЛО "Сведения об обеспечении необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан" (Приложение
3);
- порядок заполнения формы N ФАРМ ДЛО (Приложение 4);
- N СМО ДЛО "Сведения страховой медицинской организации о
реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по
обеспечению лекарственными средствами" (Приложение 5);
- порядок заполнения формы N СМО ДЛО (Приложение 6);
- N ЛПУ ДЛО "Сведения медицинского учреждения о рецептах на
лекарственные средства, выписанных отдельным категориям граждан"
(Приложение 7);
- порядок заполнения формы N ЛПУ ДЛО (Приложение 8).
3. Ввести в действие Формы: N ТФ ДЛО, N ФАРМ ДЛО, СМО ДЛО, ЛПУ
ДЛО с отчета за I квартал 2005 года".
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя директора Н.Б. Климову.
Директор
A.M.ТАРАНОВ
Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 11.04.2005 N 36
ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
на "__" __________ 200_ года
(последний день последнего месяца
отчетного квартала)
-------------------------T--------------¬ --------------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N ТФ ДЛО ¦
¦ ¦представления ¦ +--------------------
+------------------------+--------------+
¦Территориальные фонды¦ 25 числа ¦ Утверждена
¦обязательного ¦ после ¦ Приказом ФОМС
¦медицинского страхования¦ отчетного ¦ от 11.04.2005 N 36
¦ - Федеральному фонду¦ периода ¦
¦обязательного ¦ ¦ --------------------¬
¦медицинского страхования¦ ¦ ¦ Квартальная ¦
L------------------------+--------------- L--------------------
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
Участники ДЛО
------------------T-----T--------------------------------------------¬
¦ ¦N ¦Организации, участвующие в ДЛО на территории¦
¦ ¦стро-¦ субъекта Российской Федерации ¦
¦ ¦ки +---------T-------T--------T--------T--------+
¦ ¦ ¦Фармацев-¦Страхо-¦Аптечные¦Аптечные¦Медицин-¦
¦ ¦ ¦тические ¦вые ме-¦учрежде-¦ пункты ¦ские уч-¦
¦ ¦ ¦организа-¦дицин- ¦ния ¦ ¦реждения¦
¦ ¦ ¦ции (ФО) ¦ские ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦органи-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦зации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(филиа-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦лы) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+---------+-------+--------+--------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----------------+-----+---------+-------+--------+--------+--------+
¦Число организаций¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(единиц) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----+---------+-------+--------+--------+---------
Раздел I. Поступление и расходование средств
на реализацию мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан по обеспечению необходимыми
лекарственными средствами
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
------------------------------------------------T-----T----------¬
¦ Наименование показателя ¦N ¦ Величина ¦
¦ ¦стро-¦показателя¦
¦ ¦ки ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Остаток средств на начало года ¦ 02 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Поступило средств за отчетный период, всего¦ 03 ¦ ¦
¦(стр. 04 + стр. 05 + стр. 06) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦из ФОМС на обеспечение граждан необходимыми¦ 04 ¦ ¦
¦лекарственными средствами ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦из СМО, в случае прекращения договора ¦ 05 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦прочие поступления ¦ 06 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Израсходовано средств за отчетный период,¦ 07 ¦ ¦
¦всего (стр. 08 + стр. 13) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦на реализацию мер социальной поддержки¦ 08 ¦ ¦
¦отдельных категорий граждан по обеспечению¦ ¦ ¦
¦лекарственными средствами - всего (стр. 09 +¦ ¦ ¦
¦стр. 10) ¦ ¦ ¦
¦ из них: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ - финансирование расходов по обеспечению¦ 09 ¦ ¦
¦ граждан лекарственными средствами ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ - осуществление мероприятий по организации¦ 10 ¦ ¦
¦ обеспечения граждан лекарственными¦ ¦ ¦
¦ средствами (стр. 11 + стр. 12) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ из них: израсходовано ТФОМС ¦ 11 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ перечислено в СМО на ведение дела ¦ 12 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦прочие расходы ¦ 13 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ из них: возврат средств Федеральному фонду¦ 14 ¦ ¦
¦ ОМС ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Остаток средств на конец отчетного периода¦ 15 ¦ ¦
¦(стр. 02 + стр. 03 - стр. 07) ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------------------+-----+-----------
Раздел II. Экспертиза рецептов,
предъявленных к оплате
-------------------------------------------T-----T--------T------¬
¦ ¦N ¦Количес-¦Сумма,¦
¦ ¦стро-¦тво ре- ¦ тыс. ¦
¦ ¦ки ¦цептов, ¦рублей¦
¦ ¦ ¦штук ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦Предъявлено к оплате (стр. 17 + стр. 18) ¦ 16 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦Принято к оплате ¦ 17 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦Не оплачено (сумма строк с 19 по 21) ¦ 18 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ в том числе по причине: ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ - отпуска лекарственных средств лицам,¦ 19 ¦ ¦ ¦
¦ не включенным в региональный сегмент¦ ¦ ¦ ¦
¦ федерального регистра лиц, имеющих¦ ¦ ¦ ¦
¦ право на получение государственной¦ ¦ ¦ ¦
¦ социальной помощи ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ - отпуск лекарственных средств, не¦ 20 ¦ ¦ ¦
¦ входящих в Перечень лекарственных¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ - отпуск лекарственных средств по¦ 21 ¦ ¦ ¦
¦ рецептам, оформленным с нарушением¦ ¦ ¦ ¦
¦ установленного порядка ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------+-----+--------+-------
Руководитель организации ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя ____________ _____________
"__" ________________ 200_ г.
(дата составления
документа)
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 11.04.2005 N 36
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
(ФОРМА N ТФ ДЛО)
Форму N ТФ ДЛО заполняют территориальные фонды обязательного
медицинского страхования (далее - ТФОМС), в случае отсутствия в
субъекте Российской Федерации страховой медицинской организации,
осуществляющей деятельность по обеспечению граждан лекарственными
средствами.
В форме заполняются все предусмотренные в ней показатели. В
случае отсутствия каких-либо данных в соответствующей графоклетке
ставится прочерк.
Показатели формы заполняются по состоянию на последний день
(включительно) отчетного периода - на 31 марта, на 30 июня, на 30
сентября, на 31 декабря.
1. По строке 01 приводятся данные о числе организаций,
участвующих в реализации мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан в части обеспечения необходимыми лекарственными
средствами по рецептам врача (фельдшера) по расходным
обязательствам Российской Федерации.
2. В разделе I отражается движение средств, поступивших на
отдельные счета ТФОМС на реализацию мер социальной поддержки
отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными
средствами.
3. "Остаток средств на начало года" (стр. 02) является
переходящим и соответствует остатку средств территориального фонда
на конец предыдущего года.
4. По строке 03 указывается общая сумма средств, поступившая в
ТФОМС на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий
граждан по обеспечению лекарственными средствами.
Стр. 03 = стр. 04 + стр. 05 + стр. 06
5. По строке 04 указывается сумма средств, поступившая на
отдельный счет ТФОМС из ФОМС, в виде субвенций на реализацию мер
социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению
лекарственными средствами.
5а. По строке 05 указывается сумма средств, поступившая из
страховой медицинской организации (СМО) в случае прекращения
договора.
6. По строке 06 указываются прочие поступления.
7. По строке 07 указывается сумма средств, израсходованная
ТФОМС за отчетный период.
Стр. 07 = стр. 08 + стр. 13
8. По строке 08 указывается сумма средств, израсходованная
ТФОМС на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий
граждан по обеспечению лекарственными средствами.
Стр. 08 = стр. 09 + стр. 10
9. По строке 09, в случае заключения договора финансирования
расходов по предоставлению лекарственных средств отдельным
категориям граждан с фармацевтической организацией, указывается
сумма средств, перечисленная ТФОМС на счет фармацевтической
организации, имеющей лицензию на соответствующий вид деятельности,
для оплаты стоимости лекарственных средств, фактически полученных
гражданами, по ценам, не превышающим цен, зарегистрированных в
установленном порядке, с учетом действующего налогового
законодательства и предельной торговой надбавки к ценам на
лекарственные средства (Приказы Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 N 702-
Пр/04 "О государственной регистрации цен на лекарственные
средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан" и
от 22.12.2004 N 660-Пр/04 "Об установлении торговых надбавок к
зарегистрированным ценам на лекарственные средства, которыми
обеспечиваются отдельные категории граждан", зарегистрированным
Министерством юстиции Российской Федерации 16.02.2005, N 6334).
В случае заключения договора со страховой медицинской
организацией указывается сумма средств, перечисленная ТФОМС на
счет СМО.
Перечисление средств осуществляется с отдельного счета ТФОМС,
открытого им в учреждении Центрального банка Российской Федерации
на балансовом счете по учету средств ТФОМС.
10. По строке 10 указывается сумма средств, направленная на
осуществление территориальным фондом обязательного медицинского
страхования контроля качества, организационных и информационно-
технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми
лекарственными средствами и обеспечение организационной
деятельности СМО.
11. По строке 11 из строки 10 выделяется сумма средств,
израсходованная ТФОМС на осуществление контроля качества,
организационных и информационно-технических мероприятий по
обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами.
12. По строке 12 указывается сумма средств, направленная на
обеспечение организационной деятельности СМО (на ведение дела).
13. По строке 13 указываются прочие расходы ТФОМС. Из строки 13
выделяются средства, возвращенные ТФОМС (средства, не
израсходованные в течение года, израсходованные не по целевому
назначению и др.).
14. По строке 15 указывается остаток средств на конец отчетного
периода.
Стр. 15 = стр. 02 + стр. 03 - стр. 07
Раздел II. В разделе отражается работа ТФОМС по экспертизе
рецептов, предъявленных фармацевтической организацией к оплате.
15. По строке 16 в графе 3 указывается количество рецептов,
предъявленных фармацевтической организацией к оплате, в графе 4 -
сумма средств по предъявленным к оплате рецептам.
Стр. 16 = стр. 17 + стр. 18
16. По строке 17 указывается количество рецептов и сумма
средств, принятых к оплате.
17. По строке 18 указывается количество и сумма средств по
рецептам, не оплаченным ТФОМС.
Стр. 18 = сумме строк с 19 по 21
18. По строке 19 указывается количество и сумма средств по
рецептам, не принятым к оплате по причине отпуска лекарственных
средств лицам, не включенным в региональный сегмент федерального
регистра лиц, имеющих право на получение государственной
социальной помощи.
По строке 20 указывается число рецептов и сумма средств, не
принятые к оплате по причине отпуска лекарственных средств, не
входящих в Перечень лекарственных средств, утвержденный Приказом
Минздравсоцразвития России от 02.12.2004 N 296 "Об утверждении
перечня лекарственных средств" (с изменениями и дополнениями,
внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2004 N 321
и зарегистрированного Минюстом России от 20.12.2004 N 6235).
По строке 21 указывается количество и сумма средств по
рецептам, не принятым к оплате из-за нарушения правил оформления,
установленных Приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 257 "О рациональном
назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на
них и о порядке отпуска аптечными учреждениями (организациями)",
зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации
30.11.2004, N 6148.
Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 11.04.2005 N 36
ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
на "__" __________ 200_ года
(последний день последнего месяца
отчетного квартала)
-------------------------T--------------¬ --------------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N ФАРМ ДЛО ¦
¦ ¦представления ¦ L--------------------
+------------------------+--------------+
¦Фармацевтическая ¦ на 20 день ¦ Утверждена
¦организация ¦ после ¦ Приказом ФОМС
¦ ¦ отчетного ¦ от 11.04.2005 N 36
¦ ¦ периода ¦
¦- Территориальному фонду¦ ¦ --------------------¬
¦обязательного ¦ ¦ ¦ Квартальная ¦
¦медицинского страхования¦ ¦ +--------------------
¦ ¦ ¦
¦Территориальный фонд¦ на 25 день ¦
¦обязательного ¦ после ¦
¦медицинского страхования¦ отчетного ¦
¦ ¦ периода ¦
¦ ¦ ¦
¦- Федеральному фонду¦ ¦
¦обязательного ¦ ¦
¦медицинского страхования¦ ¦
L------------------------+---------------
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
Раздел I. Сведения об обслуживании рецептов
------------------------------------------------T-----T----------¬
¦ ¦N ¦ Величина ¦
¦ ¦стро-¦показателя¦
¦ ¦ки ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Предъявлено льготных рецептов в аптечное¦ 01 ¦ ¦
¦учреждение, штук (стр. 02 + 03 + стр. 04) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ из них: количество рецептов, по которым¦ 02 ¦ ¦
¦ произведен отпуск лекарственных¦ ¦ ¦
¦ средств, штук ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ количество рецептов, по которым¦ 03 ¦ ¦
¦ отпуск лекарственных средств отложен,¦ ¦ ¦
¦ штук ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ количество рецептов, по которым¦ 04 ¦ ¦
¦ отказано в отпуске лекарственных¦ ¦ ¦
¦ средств, штук ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------------------+-----+-----------
Раздел II. Обеспечение отдельных категорий граждан
необходимыми лекарственными средствами по рецептам
врача (фельдшера)
------------------------------------T-----T-----------T------T------T---------¬
¦Категории граждан, имеющих право на¦N ¦Численность¦Коли- ¦Коли- ¦Стоимость¦
¦ получение государственной ¦стро-¦лиц, полу- ¦чество¦чество¦отпущен- ¦
¦ социальной помощи в виде ¦ки ¦чивших ле- ¦выпи- ¦обслу-¦ных ле- ¦
¦ набора социальных услуг ¦ ¦карственные¦санных¦женных¦карствен-¦
¦ ¦ ¦средства, ¦рецеп-¦рецеп-¦ных ¦
¦ ¦ ¦человек ¦тов, ¦тов, ¦средств, ¦
¦ ¦ ¦ ¦штук ¦штук ¦подлежа- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щая к ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возмеще- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нию, руб-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лей ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦Всего (стр. 06 + 07 + 13 + 14 + 15¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+ 16 + 17) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Инвалиды войны ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦Ветераны Великой Отечественной¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦войны - всего (стр. 08 + стр. 11 +¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стр. 12) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ участники Великой Отечественной¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ войны - всего (стр. 09 + стр. 10)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ участники Великой Отечественной¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ войны (за исключением граждан,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ указанных в строке 10) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ военнослужащие, проходившие¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ военную службу в воинских¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ частях, учреждениях, военно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ учебных заведениях, не входивших¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в состав действующей армии, в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ период с 22 июня 1941 года по 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сентября 1945 года не менее 6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ месяцев, военнослужащие,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ награжденные орденами или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медалями СССР за службу в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ указанный период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ лица, награжденные знаком "Жителю¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ блокадного Ленинграда" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ лица, работавшие в период Великой¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Отечественной войны на объектах¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, местной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ строительстве оборонительных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сооружений, военно-морских баз,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ аэродромов и других военных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ объектов в пределах тыловых границ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ действующих фронтов, операционных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ зон действующих флотов, на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ прифронтовых участках железных и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ автомобильных дорог, а также члены¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ экипажей судов транспортного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ флота, интернированных в начале¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Великой Отечественной войны в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ портах других государств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦Члены семей погибших (умерших)¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инвалидов войны, участников Великой¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Отечественной войны и ветеранов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦боевых действий, члены семей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦погибших в Великой Отечественной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦войне лиц из числа личного состава¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦групп самозащиты объектов и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦аварийных команд местной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦противовоздушной обороны, а также¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦члены семей погибших работников¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦госпиталей и больниц города¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ленинграда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦Ветераны боевых действий ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦Инвалиды ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦Дети-инвалиды ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦Лица, подвергшиеся воздействию¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦радиации вследствие катастрофы на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Чернобыльской АЭС, а также¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вследствие ядерных испытаний на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Семипалатинском полигоне, и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦приравненные к ним категории¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦граждан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ ¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ ¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+-----+-----------+------+------+----------
Руководитель организации ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя ____________ _____________
"__" ________________ 200_ г.
(дата составления
документа)
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 11.04.2005 N 36
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО
СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ "СВЕДЕНИЯ
ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН"
(ФОРМА N ФАРМ ДЛО)
Форму ведомственного статистического наблюдения N Фарм ДЛО
заполняют территориальные фонды обязательного медицинского
страхования на основании отчетов фармацевтических организаций,
фактически отпустивших лекарственные средства.
В форме заполняются все предусмотренные в ней показатели. В
случае отсутствия каких-либо данных в соответствующей графоклетке
ставится прочерк.
Показатели формы заполняются по состоянию на последний день
(включительно) отчетного периода - на 31 марта, на 30 июня, на 30
сентября, на 31 декабря.
1. В Разделе I приводятся сведения об обслуживании рецептов
аптечными учреждениями.
1.1. По строке 01 показывается количество льготных рецептов,
предъявленных в аптечное учреждение для получения необходимых
лекарственных средств.
Стр. 01 = стр. 02 + стр. 03 + стр. 04
1.2. По строке 02 показывается количество рецептов, по которым
был произведен отпуск лекарственных средств.
1.3. По строке 03 показывается количество рецептов, по которым
был отложен отпуск лекарственных средств.
1.4. По строке 04 показывается количество рецептов, по которым
отказано в отпуске лекарственных средств из-за невозможности
обеспечения больного препаратом, выписанным в рецепте.
2. В разделе II приводятся сведения об обеспечении отдельных
категорий граждан необходимыми лекарственными средствами.
2.1. Строки 05, 07, 08 являются итоговыми и формируются путем
суммирования показателей в каждой графе в соответствии с
приведенными подсказами.
По строке 06 учитываются инвалиды войны и приравненные к ним
категории граждан:
- инвалиды Великой Отечественной войны и инвалиды боевых
действий - в соответствии со статьей 4 ФЗ "О ветеранах";
- военнослужащие и лица рядового и начальствующего состава
органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы,
учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, ставших
инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при
исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) -
в соответствии с пунктом 3 статьи 14 ФЗ "О ветеранах";
- участники Великой Отечественной войны, ставшие инвалидами
вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин
(кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их
противоправных действий) - в соответствии с пунктом 2 статьи 15 ФЗ
"О ветеранах";
- бывшие несовершеннолетние узники фашизма, признанные
инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и
других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила
вследствие их противоправных действий);
- в соответствии с пунктом 1 Указа Президента.
2.2. По строке 09 учитываются участники Великой Отечественной
войны и приравненные к ним категории граждан:
- участники Великой Отечественной войны, за исключением
военнослужащих, в том числе уволенных в запас (отставку),
проходивших военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-
учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в
период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести
месяцев; военнослужащих, награжденных орденами или медалями СССР
за службу в указанный период - в соответствии с подпунктом 1 (за
исключением подпункта з) пункта 1 статьи 2 ФЗ "О ветеранах";
- бывшие несовершеннолетние узники фашизма - в соответствии с
пунктом 1 Указа Президента.
2.3. По строкам 10 - 12 учитываются соответствующие категории
граждан из числа указанных в подпункте з) подпункта 1 пункта 1
статьи 2 ФЗ "О ветеранах" (в стр. 10); подпункта 3 пункта 1 статьи
2 ФЗ "О ветеранах" (в стр. 11); подпункта 2 пункта 1 статьи 2 ФЗ
"О ветеранах" (в стр. 12).
2.4. По строке 13 учитываются члены семей погибших (умерших)
инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и
ветеранов боевых действий и приравненные к ним категории граждан -
в соответствии с пунктами 1, 3, 4 статьи 21 ФЗ "О ветеранах".
2.5. По строке 14 учитываются ветераны боевых действий - в
соответствии со статьей 3 ФЗ "О ветеранах".
2.6. По строке 15 учитываются лица, признанные в установленном
порядке инвалидами 1, 2 или 3 группы (инвалидами, имеющими 1, 2, 3
степень ограничения способности к трудовой деятельности, и
инвалидами, не имеющими степени ограничения способности к трудовой
деятельности).
2.7. По строке 16 учитываются лица в возрасте до 18 лет,
признанные в установленном порядке детьми-инвалидами.
2.8. Строка 17 заполняется в соответствии с Постановлением
Правительства Российской Федерации от 28.12.2004 N 862 "Об
утверждении Правил обращения лиц, подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и
приравненных к ним категорий граждан за предоставлением социальных
услуг".
2.9. Свободные строки 18 - 20 являются резервными и
предусмотрены для заполнения данных по иным категориям граждан
(после принятия соответствующих нормативных правовых актов).
2.10. Таблица соответствия строк формы статистического
наблюдения пунктам статьи 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999
г. N 178-ФЗ (в редакции статьи 125 Федерального закона от 22
августа 2004 г. N 122-ФЗ):
-----------------------------------------T-------------------------¬
¦ Форма статнаблюдения ¦ Соответствующий пункт ¦
+-----------------------------------T----+ статьи 6.1 Федерального ¦
¦ Показатели ¦ N ¦закона от 17 июля 1999 г.¦
¦ ¦стр.¦ N 178-ФЗ (в редакции ¦
¦ ¦ ¦ статьи 125 ¦
¦ ¦ ¦ Федерального закона ¦
¦ ¦ ¦ от 22 августа 2004 г. ¦
¦ ¦ ¦ N 122-ФЗ) ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Всего (стр. 06 + 07 + 13 + 14 + 15¦ 05 ¦ - ¦
¦+ 16 + 17) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦Инвалиды войны ¦ 06 ¦ 1) ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Ветераны Великой Отечественной¦ 07 ¦ - ¦
¦войны - всего (стр. 08 + 11 + 12) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ участники Великой Отечественной¦ 08 ¦ - ¦
¦ войны - всего (стр. 09 + 10) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ участники Великой Отечественной¦ 09 ¦ 2) ¦
¦ войны, за исключением граждан,¦ ¦ ¦
¦ указанных в строке 10 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ военнослужащие, проходившие¦ 10 ¦ 4) ¦
¦ военную службу в воинских¦ ¦ ¦
¦ частях, учреждениях, военно-¦ ¦ ¦
¦ учебных заведениях, не входивших¦ ¦ ¦
¦ в состав действующей армии, в¦ ¦ ¦
¦ период с 22 июня 1941 г. по 3¦ ¦ ¦
¦ сентября 1945 г. не менее шести¦ ¦ ¦
¦ месяцев, военнослужащие,¦ ¦ ¦
¦ награжденные орденами или¦ ¦ ¦
¦ медалями СССР за службу в¦ ¦ ¦
¦ указанный период ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ лица, награжденные знаком "Жителю¦ 11 ¦ 5) ¦
¦ блокадного Ленинграда" ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ лица, работавшие в период Великой¦ 12 ¦ 6) ¦
¦ Отечественной войны на объектах¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, местной¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, на¦ ¦ ¦
¦ строительстве оборонительных¦ ¦ ¦
¦ сооружений, военно-морских баз,¦ ¦ ¦
¦ аэродромов и других военных¦ ¦ ¦
¦ объектов в пределах тыловых границ¦ ¦ ¦
¦ действующих фронтов, операционных¦ ¦ ¦
¦ зон действующих флотов, на¦ ¦ ¦
¦ прифронтовых участках железных и¦ ¦ ¦
¦ автомобильных дорог, члены¦ ¦ ¦
¦ экипажей судов транспортного¦ ¦ ¦
¦ флота, интернированных в начале¦ ¦ ¦
¦ Великой Отечественной войны в¦ ¦ ¦
¦ портах других государств ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Члены семей погибших (умерших)¦ 13 ¦ 7) ¦
¦инвалидов войны, участников¦ ¦ ¦
¦Великой Отечественной войны и¦ ¦ ¦
¦ветеранов боевых действий, члены¦ ¦ ¦
¦семей погибших в Великой¦ ¦ ¦
¦Отечественной войне лиц из числа¦ ¦ ¦
¦личного состава групп самозащиты¦ ¦ ¦
¦объектовых и аварийных команд¦ ¦ ¦
¦местной противовоздушной обороны,¦ ¦ ¦
¦а также члены семей погибших¦ ¦ ¦
¦работников госпиталей и больниц¦ ¦ ¦
¦города Ленинграда ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Ветераны боевых действий ¦ 14 ¦ 3) ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Инвалиды ¦ 15 ¦ 8) ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Дети-инвалиды ¦ 16 ¦ 9) ¦
L-----------------------------------+----+--------------------------
2. В графе 3 указывается численность лиц, получивших
лекарственные средства по рецептам врача (фельдшера) за период с 1
января до отчетной даты включительно. При этом каждый конкретный
человек, воспользовавшийся правом на обеспечение лекарственными
средствами, учитывается только один раз (в момент первого
обращения).
3. В графе 4 указывается количество выписанных рецептов,
поступивших в аптечные учреждения за период с 1 января до отчетной
даты включительно.
4. В графе 5 указывается количество рецептов, по которым были
выданы лекарственные средства за период с 1 января до отчетной
даты включительно.
5. В графе 6 указывается стоимость лекарственных средств,
подлежащая к возмещению.
Приложение 5
к Приказу ФОМС
от 11.04.2005 N 36
ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
на "__" __________ 200_ года
(последний день последнего месяца
отчетного квартала)
-------------------------T--------------¬ --------------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N СМО ДЛО ¦
¦ ¦представления ¦ +--------------------
+------------------------+--------------+
¦Страховая медицинская¦ на 20 день ¦ Утверждена
¦организация (филиалы) ¦ после ¦ Приказом ФОМС
¦- территориальному фонду¦ отчетного ¦ от 11.04.2005 N 36
¦обязательного ¦ периода ¦
¦медицинского страхования¦ ¦ +-------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ Квартальная ¦
¦Территориальный фонд¦ на 25 день ¦ L--------------------
¦обязательного ¦ после ¦
¦медицинского страхования¦ отчетного ¦
¦- Федеральному фонду¦ периода ¦
¦обязательного ¦ ¦
¦медицинского страхования¦ ¦
L------------------------+---------------
Наименование отчитывающейся организации __________________________
__________________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
Раздел I. Поступление и расходование средств
на реализацию мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан по обеспечению
лекарственными средствами
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
------------------------------------------------T-----T----------¬
¦ Наименование показателя ¦N ¦ Величина ¦
¦ ¦стро-¦показателя¦
¦ ¦ки ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Остаток средств на начало года ¦ 01 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Поступило средств на реализацию мер социальной¦ 02 ¦ ¦
¦поддержки отдельных категорий граждан по¦ ¦ ¦
¦обеспечению лекарственными средствами ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ из них: на ведение дела ¦ 03 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Израсходовано средств, всего (стр. 05 + стр.¦ 04 ¦ ¦
¦08) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ в том числе: - на финансирование расходов,¦ 05 ¦ ¦
¦ предусматривающих обеспечение¦ ¦ ¦
¦ граждан лекарственными¦ ¦ ¦
¦ средствами ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ из них: на оплату стоимости¦ 06 ¦ ¦
¦ лекарственных средств ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ на ведение дела ¦ 07 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ - возвращено средств¦ 08 ¦ ¦
¦ территориальному фонду ОМС, в¦ ¦ ¦
¦ случае прекращения договора ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Остаток средств на конец отчетного периода¦ 09 ¦ ¦
¦(стр. 01 + стр. 02 - стр. 04) ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------------------+-----+-----------
Раздел II. Экспертиза рецептов,
предъявленных к оплате
-------------------------------------------T-----T--------T------¬
¦ ¦N ¦Количес-¦Сумма,¦
¦ ¦стро-¦тво ре- ¦ тыс. ¦
¦ ¦ки ¦цептов, ¦рублей¦
¦ ¦ ¦штук ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦Предъявлено к оплате (стр. 11 + стр. 12) ¦ 10 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦Принято к оплате ¦ 11 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦Не принято к оплате (сумма строк с 13 по¦ 12 ¦ ¦ ¦
¦15) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ в том числе по причине: ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ - отпуска лекарственных средств лицам,¦ 13 ¦ ¦ ¦
¦ не включенным в региональный сегмент¦ ¦ ¦ ¦
¦ федерального регистра лиц, имеющих¦ ¦ ¦ ¦
¦ право на получение государственной¦ ¦ ¦ ¦
¦ социальной помощи ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ - отпуска лекарственных средств, не¦ 14 ¦ ¦ ¦
¦ входящих в Перечень лекарственных¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ - отпуска лекарственных средств по¦ 15 ¦ ¦ ¦
¦ рецептам, оформленным с нарушением¦ ¦ ¦ ¦
¦ установленного порядка ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------+-----+--------+-------
Справка:
Сумма неустоек (штрафов), выплаченных страховой медицинской
организацией за нарушение договорных обязательств (стр. 16) ______
тыс. рублей
из них: за просрочку платежей (стр. 17) ______
тыс. рублей.
Раздел III. Сведения о социальной поддержке отдельных
категорий граждан, имеющих право на обеспечение
лекарственными средствами
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком),
человек - 792, тысяча штук - 798
------------------------------------T-----T-----------T-------T-------------T------T--------¬
¦Категории граждан, имеющих право на¦N ¦Численность¦Числен-¦ Количество ¦Коли- ¦Израсхо-¦
¦ получение государственной ¦стро-¦лиц, полу- ¦ность ¦ рецептов, ¦чество¦довано ¦
¦ социальной помощи в виде ¦ки ¦чивших ре- ¦лиц, ¦ тыс. штук ¦опла- ¦средств ¦
¦ набора социальных услуг ¦ ¦цепт на не-¦полу- +------T------+ченных¦на опла-¦
¦ ¦ ¦обходимые ¦чивших ¦выпи- ¦обслу-¦рецеп-¦ту ре- ¦
¦ ¦ ¦лекарствен-¦лекар- ¦санных¦женных¦тов, ¦цептов, ¦
¦ ¦ ¦ные средст-¦ствен- ¦меди- ¦аптеч-¦тыс. ¦тыс. ¦
¦ ¦ ¦ва, человек¦ные ¦цин- ¦ным ¦штук ¦рублей ¦
¦ ¦ ¦ ¦средст-¦ским ¦учреж-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ва, че-¦учреж-¦дением¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ловек ¦дением¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦Всего (стр. 19 + 20 + 26 + 27 + 28¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+ 29 + 30) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦Инвалиды войны ¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦Ветераны Великой Отечественной¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦войны - всего (стр. 21 + стр. 24 +¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стр. 25) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ участники Великой Отечественной¦ 21 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ войны - всего (стр. 22 + стр. 23)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ участники Великой Отечественной¦ 22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ войны (за исключением граждан,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ указанных в строке 23) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ военнослужащие, проходившие¦ 23 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ военную службу в воинских¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ частях, учреждениях, военно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ учебных заведениях, не входивших¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в состав действующей армии, в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ период с 22 июня 1941 года по 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сентября 1945 года не менее 6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ месяцев, военнослужащие,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ награжденные орденами или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медалями СССР за службу в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ указанный период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ лица, награжденные знаком "Жителю¦ 24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ блокадного Ленинграда" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ лица, работавшие в период Великой¦ 25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Отечественной войны на объектах¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, местной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ строительстве оборонительных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сооружений, военно-морских баз,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ аэродромов и других военных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ объектов в пределах тыловых границ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ действующих фронтов, операционных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ зон действующих флотов, на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ прифронтовых участках железных и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ автомобильных дорог, а также члены¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ экипажей судов транспортного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ флота, интернированных в начале¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Великой Отечественной войны в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ портах других государств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦Члены семей погибших (умерших)¦ 26 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инвалидов войны, участников Великой¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Отечественной войны и ветеранов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦боевых действий, члены семей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦погибших в Великой Отечественной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦войне лиц из числа личного состава¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦групп самозащиты объектов и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦аварийных команд местной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦противовоздушной обороны, а также¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦члены семей погибших работников¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦госпиталей и больниц города¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ленинграда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦Ветераны боевых действий ¦ 27 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦Инвалиды ¦ 28 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦Дети-инвалиды ¦ 29 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦Лица, подвергшиеся воздействию¦ 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦радиации вследствие катастрофы на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Чернобыльской АЭС, а также¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вследствие ядерных испытаний на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Семипалатинском полигоне, и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦приравненные к ним категории¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦граждан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ ¦ 31 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ ¦ 32 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ ¦ 33 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+---------
Руководитель организации ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя ____________ _____________
"__" ________________ 200_ г.
(дата составления
документа)
Приложение 6
к Приказу ФОМС
от 11.04.2005 N 36
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО
СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ "СВЕДЕНИЯ
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ"
(ФОРМА N СМО ДЛО)
Отчет по форме N СМО ДЛО представляют все страховые медицинские
организации (далее - СМО), участвующие в реализации мер социальной
поддержки отдельных категорий граждан в части обеспечения
необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача
(фельдшера) по расходным обязательствам Российской Федерации.
СМО, имеющие в своем составе филиалы, участвующие в реализации
мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, составляют
отчет, включая данные по всем входящим в них филиалам,
расположенным на одной с ними территории субъекта Российской
Федерации. Филиалы, расположенные вне места нахождения головной
страховой медицинской организации, представляют отчет в
территориальный фонд ОМС того субъекта Российской Федерации, на
территории которого осуществляют свою деятельность на основании
договора об обеспечении необходимыми лекарственными средствами
отдельных категорий граждан по рецептам врача (фельдшера) по
расходным обязательствам Российской Федерации.
В форме заполняются все предусмотренные в ней показатели. В
случае отсутствия каких-либо данных в соответствующей графоклетке
ставится прочерк.
Показатели формы заполняются по состоянию на последний день
(включительно) отчетного периода - на 31 марта, на 30 июня, на 30
сентября, на 31 декабря.
В адресной части формы по строке "Наименование отчитывающейся
организации" указывается полное наименование организации. В конце
полного наименования в скобках приводится сокращенное название.
По строке "Почтовый адрес" указывается юридический адрес и
почтовый индекс организации.
1. Раздел I "Поступление и расходование средств на реализацию
мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по
обеспечению лекарственными средствами" составляется на основании
данных бухгалтерского учета, по банковским выпискам.
1.1. "Остаток средств на начало года" (стр. 01) является
переходящим и соответствует остатку средств СМО на конец
предыдущего года.
1.2. По строке 02 "Поступило средств на реализацию мер
социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению
лекарственными средствами" указывается сумма средств, поступивших
от территориального фонда обязательного медицинского страхования
(далее - ТФОМС), в соответствии с условиями заключенного договора,
на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан
по обеспечению необходимыми лекарственными средствами.
1.3. По строке 03 "из них: на ведение дела" указывается сумма
средств, поступившая на обеспечение организационной деятельности
СМО (ведение дела).
1.4. По строке 04 "Израсходовано средств, всего" указывается
сумма средств, израсходованных СМО за отчетный период, и равняется
сумме строк 05 и 08.
1.5. По строке 05 "на финансирование расходов,
предусматривающих обеспечение граждан лекарственными средствами"
указывается сумма средств, направленных на оплату стоимости
лекарственных средств и расходы на обеспечение организационной
деятельности СМО.
Стр. 05 = стр. 06 + стр. 07
1.6. По строке 06 "на оплату стоимости лекарственных средств"
указывается сумма средств, израсходованных СМО на оплату стоимости
лекарственных средств, фактически полученных гражданами, по ценам,
не превышающим цен, зарегистрированных в установленном порядке, с
учетом действующего налогового законодательства и предельной
торговой надбавки к ценам на лекарственные средства.
1.7. По строке 07 "на ведение дела" указывается расход СМО на
обеспечение организационной деятельности.
1.8. По строке 08 "возвращено средств территориальному фонду
ОМС, в случае прекращения договора" указывается сумма средств,
оставшаяся в СМО после прекращения, в том числе досрочного,
договора и возвращенная ТФОМС.
1.9. По строке 09 "Остаток средств на конец отчетного периода"
отражается остаток средств на конец отчетного периода,
рассчитанный как сумма остатка на начало отчетного года и общей
суммы поступлений за отчетный период за вычетом общей суммы
средств, израсходованных за отчетный период.
Стр. 09 = стр. 01 + стр. 02 - стр. 04
2. В разделе II "Экспертиза рецептов, предъявленных к оплате"
отражается работа СМО по проведению экспертизы рецептов,
предъявленных фармацевтической организацией к оплате, по которым
за отчетный период были отпущены лекарственные средства.
2.1. По строке 10 в графе 3 указывается количество рецептов, в
графе 4 - сумма средств по предъявленным к оплате рецептам.
2.2. По строке 11 в графах 3 и 4 указывается соответственно
количество и сумма средств по принятым к оплате рецептам.
2.3. По строке 12 указывается количество и сумма средств по
рецептам, не принятым к оплате по результатам проведенной
экспертизы.
Стр. 12 = сумме строк с 13 по 15
2.4. По строке 13 указывается количество и сумма средств по
рецептам, не принятым к оплате по причине отпуска лекарственных
средств лицам, не включенным в региональный сегмент федерального
регистра лиц, имеющих право на получение государственной
социальной помощи.
2.5. По строке 14 указывается число рецептов и сумма средств по
рецептам, не принятым к оплате по причине отпуска лекарственных
средств, не входящих в Перечень лекарственных средств,
утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2004 N
296 "Об утверждении перечня лекарственных средств" (с изменениями
и дополнениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от
24.12.2004 N 321, и зарегистрированного Минюстом России от
20.12.2004 N 6235).
2.6. По строке 15 указывается количество и сумма средств по
рецептам, не принятым к оплате из-за нарушения правил оформления,
установленных Приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 257 "О рациональном
назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на
них и о порядке отпуска аптечными учреждениями (организациями)",
зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации
30.11.2004, N 6148.
2.7. По строке 16 "Сумма неустоек (штрафов), выплаченных
страховой медицинской организацией за нарушение договорных
обязательств" указывается общая сумма денежных средств,
выплаченных страховой медицинской организацией территориальному
фонду ОМС, фармацевтическим организациям при несоблюдении условий
заключенных договоров по лекарственному обеспечению отдельных
категорий граждан.
2.8. По строке 17 "из них: за просрочку платежей" указывается
сумма неустоек (штрафов), уплаченных фармацевтическим организациям
за несвоевременную оплату стоимости лекарственных средств,
отпущенных отдельным категориям граждан.
3. В Разделе III приводятся сведения о социальной поддержке
отдельных категорий граждан в части обеспечения необходимыми
лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера).
Строки 18, 20, 21 являются итоговыми и формируются путем
суммирования показателей в каждой графе в соответствии с
приведенными подсказами.
3.1. По строке 19 учитываются инвалиды войны и приравненные к
ним категории граждан:
- инвалиды Великой Отечественной войны и инвалиды боевых
действий - в соответствии со статьей 4 ФЗ "О ветеранах";
- военнослужащие и лица рядового и начальствующего состава
органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы,
учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, ставших
инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при
исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) -
в соответствии с пунктом 3 статьи 14 ФЗ "О ветеранах";
- участники Великой Отечественной войны, ставшие инвалидами
вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин
(кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их
противоправных действий) - в соответствии с пунктом 2 статьи 15 ФЗ
"О ветеранах";
- бывшие несовершеннолетние узники фашизма, признанные
инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и
других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила
вследствие их противоправных действий) - в соответствии с пунктом
1 Указа Президента.
3.2. По строке 22 учитываются участники Великой Отечественной
войны и приравненные к ним категории граждан:
а. участники Великой Отечественной войны, за исключением
военнослужащих, в том числе уволенных в запас (отставку),
проходивших военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-
учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в
период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести
месяцев; военнослужащих, награжденных орденами или медалями СССР
за службу в указанный период - в соответствии с подпунктом 1 (за
исключением подпункта з) пункта 1 статьи 2 ФЗ "О ветеранах";
б. бывшие несовершеннолетние узники фашизма - в соответствии с
пунктом 1 Указа Президента.
3.3. По строкам 23 - 25 учитываются соответствующие категории
граждан, из числа указанных в подпункте з) подпункта 1 пункта 1
статьи 2 ФЗ "О ветеранах" (в стр. 23); подпункта 3 пункта 1 статьи
2 ФЗ "О ветеранах" (в стр. 24); подпункта 2 пункта 1 статьи 2 ФЗ
"О ветеранах" (в стр. 25).
3.4. По строке 26 учитываются члены семей погибших (умерших)
инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и
ветеранов боевых действий и приравненные к ним категории граждан -
в соответствии с пунктами 1, 3, 4 статьи 21 ФЗ "О ветеранах".
3.5. По строке 27 учитываются ветераны боевых действий - в
соответствии со статьей 3 ФЗ "О ветеранах".
3.6. По строке 28 учитываются лица, признанные в установленном
порядке инвалидами 1, 2 или 3 группы (инвалидами, имеющими 1,2,3
степень ограничения способности к трудовой деятельности, и
инвалидами, не имеющими степени ограничения способности к трудовой
деятельности).
3.7. По строке 29 учитываются лица в возрасте до 18 лет,
признанные в установленном порядке детьми-инвалидами.
3.8. Строка 30 заполняется в соответствии с Постановлением
Правительства Российской Федерации от 28.12.2004 N 862 "Об
утверждении Правил обращения лиц, подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и
приравненных к ним категорий граждан за предоставлением социальных
услуг".
3.9. Свободные строки 31 - 33 являются резервными и
предусмотрены для заполнения данных по иным категориям граждан
(после принятия соответствующих нормативных правовых актов).
3.10. Таблица соответствия строк формы статистического
наблюдения пунктам статьи 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999
г. N 178-ФЗ (в редакции статьи 125 Федерального закона от 22
августа 2004 г. N 122-ФЗ):
-----------------------------------------T-------------------------¬
¦ Форма статнаблюдения ¦ Соответствующий пункт ¦
+-----------------------------------T----+ статьи 6.1 Федерального ¦
¦ Показатель ¦ N ¦закона от 17 июля 1999 г.¦
¦ ¦стр.¦ N 178-ФЗ (в редакции ¦
¦ ¦ ¦ статьи 125 ¦
¦ ¦ ¦ Федерального закона ¦
¦ ¦ ¦ от 22 августа 2004 г. ¦
¦ ¦ ¦ N 122-ФЗ) ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Всего (стр. 19 + 20 + 26 + 27 + 28¦ 18 ¦ - ¦
¦+ 29 + 30) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦Инвалиды войны ¦ 19 ¦ 1) ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Ветераны Великой Отечественной¦ 20 ¦ - ¦
¦войны - всего (стр. 21 + 24 + 25) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ участники Великой Отечественной¦ 21 ¦ - ¦
¦ войны - всего (стр. 22 + 23) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ участники Великой Отечественной¦ 22 ¦ 2) ¦
¦ войны, за исключением граждан,¦ ¦ ¦
¦ указанных в строке 23 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ военнослужащие, проходившие¦ 23 ¦ 4) ¦
¦ военную службу в воинских¦ ¦ ¦
¦ частях, учреждениях, военно-¦ ¦ ¦
¦ учебных заведениях, не входивших¦ ¦ ¦
¦ в состав действующей армии, в¦ ¦ ¦
¦ период с 22 июня 1941 г. по 3¦ ¦ ¦
¦ сентября 1945 г. не менее шести¦ ¦ ¦
¦ месяцев, военнослужащие,¦ ¦ ¦
¦ награжденные орденами или¦ ¦ ¦
¦ медалями СССР за службу в¦ ¦ ¦
¦ указанный период ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ лица, награжденные знаком "Жителю¦ 24 ¦ 5) ¦
¦ блокадного Ленинграда" ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ лица, работавшие в период Великой¦ 25 ¦ 6) ¦
¦ Отечественной войны на объектах¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, местной¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, на¦ ¦ ¦
¦ строительстве оборонительных¦ ¦ ¦
¦ сооружений, военно-морских баз,¦ ¦ ¦
¦ аэродромов и других военных¦ ¦ ¦
¦ объектов в пределах тыловых границ¦ ¦ ¦
¦ действующих фронтов, операционных¦ ¦ ¦
¦ зон действующих флотов, на¦ ¦ ¦
¦ прифронтовых участках железных и¦ ¦ ¦
¦ автомобильных дорог, члены¦ ¦ ¦
¦ экипажей судов транспортного¦ ¦ ¦
¦ флота, интернированных в начале¦ ¦ ¦
¦ Великой Отечественной войны в¦ ¦ ¦
¦ портах других государств ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Члены семей погибших (умерших)¦ 26 ¦ 7) ¦
¦инвалидов войны, участников¦ ¦ ¦
¦Великой Отечественной войны и¦ ¦ ¦
¦ветеранов боевых действий, члены¦ ¦ ¦
¦семей погибших в Великой¦ ¦ ¦
¦Отечественной войне лиц из числа¦ ¦ ¦
¦личного состава групп самозащиты¦ ¦ ¦
¦объектовых и аварийных команд¦ ¦ ¦
¦местной противовоздушной обороны,¦ ¦ ¦
¦а также члены семей погибших¦ ¦ ¦
¦работников госпиталей и больниц¦ ¦ ¦
¦города Ленинграда ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Ветераны боевых действий ¦ 27 ¦ 3) ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Инвалиды ¦ 28 ¦ 8) ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Дети-инвалиды ¦ 29 ¦ 9) ¦
L-----------------------------------+----+--------------------------
3.11. В графе 3 указывается численность лиц, получивших рецепт
на обеспечение необходимыми лекарственными средствами за период с
1 января до отчетной даты включительно. При этом каждый конкретный
человек, получивший рецепт на обеспечение необходимыми
лекарственными средствами, учитывается только один раз (в момент
первого обращения), независимо от количества выписанных ему
рецептов. Данные приводятся на основании сведений, представленных
медицинскими учреждениями.
3.12. В графе 4 указывается численность лиц, получивших
лекарственные средства по рецептам врача (фельдшера) за период с 1
января до отчетной даты включительно. При этом каждый конкретный
человек, воспользовавшийся правом на обеспечение необходимыми
лекарственными средствами, учитывается только один раз (в момент
первого обращения). Данные приводятся на основании сведений,
представленных фармацевтическим учреждением.
3.13. В графе 5 указывается количество рецептов, выписанных
медицинским учреждением за период с 1 января до отчетной даты
включительно.
В графе 6 указывается количество рецептов, обслуженных аптечным
учреждением за период с 1 января до отчетной даты включительно.
3.14. В графе 7 указывается количество рецептов, оплаченных
СМО.
3.15. В графе 8 указывается сумма средств, израсходованная СМО
на оплату стоимости лекарственных средств, фактически полученных
гражданами по рецептам врача (фельдшера).
Приложение 7
к Приказу ФОМС
от 11.04.2005 N 36
ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕЦЕПТАХ
НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЫПИСАННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ
КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН
на "__" __________ 200_ года
(последний день последнего месяца
отчетного квартала)
-------------------------T--------------¬ --------------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N ЛПУ ДЛО ¦
¦ ¦представления ¦ +--------------------
+------------------------+--------------+
¦Медицинские учреждения ¦ на 20 день ¦ Утверждена
¦ ¦ после ¦ Приказом ФОМС
¦ ¦ отчетного ¦ от 11.04.2005 N 36
¦ ¦ периода ¦
¦- территориальному фонду¦ ¦ --------------------¬
¦обязательного ¦ ¦ ¦ Квартальная ¦
¦медицинского страхования¦ ¦ +--------------------
¦- страховой медицинской¦ ¦
¦организации ¦ ¦
L------------------------+---------------
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
Сведения о рецептах на получение необходимых
лекарственных средств, выписанных врачом (фельдшером)
отдельным категориям граждан
------------------------------------T-----T-----------T----------¬
¦Категории граждан, имеющих право на¦N ¦Численность¦Количество¦
¦ получение государственной ¦стро-¦лиц, полу- ¦выписанных¦
¦ социальной помощи в виде ¦ки ¦чивших ре- ¦рецептов, ¦
¦ набора социальных услуг ¦ ¦цепт на не-¦ штук ¦
¦ ¦ ¦обходимые ¦ ¦
¦ ¦ ¦лекарствен-¦ ¦
¦ ¦ ¦ные средст-¦ ¦
¦ ¦ ¦ва, человек¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Всего (стр. 02 + 03 + 09 + 10 + 11¦ 01 ¦ ¦ ¦
¦+ 12 + 13) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦Инвалиды войны ¦ 02 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Ветераны Великой Отечественной¦ 03 ¦ ¦ ¦
¦войны - всего (стр. 04 + стр. 07 +¦ ¦ ¦ ¦
¦стр. 08) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ участники Великой Отечественной¦ 04 ¦ ¦ ¦
¦ войны - всего (стр. 05 + стр. 06)¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ участники Великой Отечественной¦ 05 ¦ ¦ ¦
¦ войны (за исключением граждан,¦ ¦ ¦ ¦
¦ указанных в строке 06) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ военнослужащие, проходившие¦ 06 ¦ ¦ ¦
¦ военную службу в воинских¦ ¦ ¦ ¦
¦ частях, учреждениях, военно-¦ ¦ ¦ ¦
¦ учебных заведениях, не входивших¦ ¦ ¦ ¦
¦ в состав действующей армии, в¦ ¦ ¦ ¦
¦ период с 22 июня 1941 года по 3¦ ¦ ¦ ¦
¦ сентября 1945 года не менее 6¦ ¦ ¦ ¦
¦ месяцев, военнослужащие,¦ ¦ ¦ ¦
¦ награжденные орденами или¦ ¦ ¦ ¦
¦ медалями СССР за службу в¦ ¦ ¦ ¦
¦ указанный период ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ лица, награжденные знаком "Жителю¦ 07 ¦ ¦ ¦
¦ блокадного Ленинграда" ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ лица, работавшие в период Великой¦ 08 ¦ ¦ ¦
¦ Отечественной войны на объектах¦ ¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, местной¦ ¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, на¦ ¦ ¦ ¦
¦ строительстве оборонительных¦ ¦ ¦ ¦
¦ сооружений, военно-морских баз,¦ ¦ ¦ ¦
¦ аэродромов и других военных¦ ¦ ¦ ¦
¦ объектов в пределах тыловых границ¦ ¦ ¦ ¦
¦ действующих фронтов, операционных¦ ¦ ¦ ¦
¦ зон действующих флотов, на¦ ¦ ¦ ¦
¦ прифронтовых участках железных и¦ ¦ ¦ ¦
¦ автомобильных дорог, а также члены¦ ¦ ¦ ¦
¦ экипажей судов транспортного¦ ¦ ¦ ¦
¦ флота, интернированных в начале¦ ¦ ¦ ¦
¦ Великой Отечественной войны в¦ ¦ ¦ ¦
¦ портах других государств ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Члены семей погибших (умерших)¦ 09 ¦ ¦ ¦
¦инвалидов войны, участников Великой¦ ¦ ¦ ¦
¦Отечественной войны и ветеранов¦ ¦ ¦ ¦
¦боевых действий, члены семей¦ ¦ ¦ ¦
¦погибших в Великой Отечественной¦ ¦ ¦ ¦
¦войне лиц из числа личного состава¦ ¦ ¦ ¦
¦групп самозащиты объектов и¦ ¦ ¦ ¦
¦аварийных команд местной¦ ¦ ¦ ¦
¦противовоздушной обороны, а также¦ ¦ ¦ ¦
¦члены семей погибших работников¦ ¦ ¦ ¦
¦госпиталей и больниц города¦ ¦ ¦ ¦
¦Ленинграда ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Ветераны боевых действий ¦ 10 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Инвалиды ¦ 11 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Дети-инвалиды ¦ 12 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Лица, подвергшиеся воздействию¦ 13 ¦ ¦ ¦
¦радиации вследствие катастрофы на¦ ¦ ¦ ¦
¦Чернобыльской АЭС, а также¦ ¦ ¦ ¦
¦вследствие ядерных испытаний на¦ ¦ ¦ ¦
¦Семипалатинском полигоне, и¦ ¦ ¦ ¦
¦приравненные к ним категории¦ ¦ ¦ ¦
¦граждан ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ ¦ 14 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ ¦ 15 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ ¦ 16 ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+-----+-----------+-----------
Руководитель организации ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя ____________ _____________
"__" ________________ 200_ г.
(дата составления
документа)
Приложение 8
к Приказу ФОМС
от 11.04.2005 N 36
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
"СВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕЦЕПТАХ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
СРЕДСТВА, ВЫПИСАННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН"
(ФОРМА N ЛПУ ДЛО)
Форму ведомственного статистического наблюдения N ЛПУ ДЛО
заполняют все медицинские учреждения, включенные территориальным
органом управления здравоохранения в Перечень медицинских
учреждений, осуществляющих выписку рецепта, дающего право на
бесплатное получение необходимых лекарственных средств отдельным
категориям граждан при их обращении за амбулаторно-поликлинической
помощью.
В форме заполняются все предусмотренные в ней показатели. В
случае отсутствия каких-либо данных в соответствующей графоклетке
ставится прочерк.
Показатели формы заполняются по состоянию на последний день
(включительно) отчетного периода - на 31 марта, на 30 июня, на 30
сентября, на 31 декабря.
1. Строки 01, 03, 04 являются итоговыми и формируются путем
суммирования показателей в каждой графе в соответствии с
приведенными подсказами.
2. По строке 02 учитываются инвалиды войны и приравненные к ним
категории граждан:
- инвалиды Великой Отечественной войны и инвалиды боевых
действий - в соответствии со статьей 4 ФЗ "О ветеранах";
- военнослужащие и лица рядового и начальствующего состава
органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы,
учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, ставших
инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при
исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) -
в соответствии с пунктом 3 статьи 14 ФЗ "О ветеранах";
- участники Великой Отечественной войны, ставшие инвалидами
вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин
(кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их
противоправных действий) - в соответствии с пунктом 2 статьи 15 ФЗ
"О ветеранах";
- бывшие несовершеннолетние узники фашизма, признанные
инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и
других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила
вследствие их противоправных действий);
- в соответствии с пунктом 1 Указа Президента.
3. По строке 05 учитываются участники Великой Отечественной
войны и приравненные к ним категории граждан:
- участники Великой Отечественной войны, за исключением
военнослужащих, в том числе уволенных в запас (отставку),
проходивших военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-
учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в
период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести
месяцев; военнослужащих, награжденных орденами или медалями СССР
за службу в указанный период - в соответствии с подпунктом 1 (за
исключением подпункта з) пункта 1 статьи 2 ФЗ "О ветеранах";
- бывшие несовершеннолетние узники фашизма - в соответствии с
пунктом 1 Указа Президента.
4. По строкам 06 - 08 учитываются соответствующие категории
граждан из числа указанных в подпункте з) подпункта 1 пункта 1
статьи 2 ФЗ "О ветеранах" (в стр. 06); подпункта 3 пункта 1 статьи
2 ФЗ "О ветеранах" (в стр. 07); подпункта 2 пункта 1 статьи 2 ФЗ
"О ветеранах" (в стр. 08).
5. По строке 09 учитываются члены семей погибших (умерших)
инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и
ветеранов боевых действий и приравненные к ним категории граждан -
в соответствии с пунктами 1, 3, 4 статьи 21 ФЗ "О ветеранах".
6. По строке 10 учитываются ветераны боевых действий - в
соответствии со статьей 3 ФЗ "О ветеранах".
7. По строке 11 учитываются лица, признанные в установленном
порядке инвалидами 1, 2 или 3 группы (инвалидами, имеющими 1, 2, 3
степень ограничения способности к трудовой деятельности, и
инвалидами, не имеющими степени ограничения способности к трудовой
деятельности).
8. По строке 12 учитываются лица в возрасте до 18 лет,
признанные в установленном порядке детьми-инвалидами.
9. Строка 13 заполняется в соответствии с Постановлением
Правительства Российской Федерации от 28.12.2004 N 862 "Об
утверждении Правил обращения лиц, подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и
приравненных к ним категорий граждан за предоставлением социальных
услуг".
9а. Свободные строки 14 - 16 являются резервными и
предусмотрены для заполнения данных по иным категориям граждан
(после принятия соответствующих нормативных правовых актов).
10. Таблица соответствия строк формы статистического наблюдения
пунктам статьи 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ
(в редакции статьи 125 Федерального закона от 22 августа 2004 г. N
122-ФЗ):
-----------------------------------------T-------------------------¬
¦ Форма статнаблюдения ¦ Соответствующий пункт и ¦
+-----------------------------------T----+ статьи 6.1 Федерального ¦
¦ Показатель ¦ N ¦закона от 17 июля 1999 г.¦
¦ ¦стр.¦ N 178-ФЗ (в редакции ¦
¦ ¦ ¦ статьи 125 ¦
¦ ¦ ¦ Федерального закона ¦
¦ ¦ ¦ от 22 августа 2004 г. ¦
¦ ¦ ¦ N 122-ФЗ) ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Всего (стр. 02 + 03 + 09 + 10 + 11¦ 01 ¦ - ¦
¦+ 12 + 13) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦Инвалиды войны ¦ 02 ¦ 1) ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Ветераны Великой Отечественной¦ 03 ¦ - ¦
¦войны - всего (стр. 04 + 07 + 08) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ участники Великой Отечественной¦ 04 ¦ - ¦
¦ войны - всего (стр. 05 + 06) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ участники Великой Отечественной¦ 05 ¦ 2) ¦
¦ войны, за исключением граждан,¦ ¦ ¦
¦ указанных в строке 06 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ военнослужащие, проходившие¦ 06 ¦ 4) ¦
¦ военную службу в воинских¦ ¦ ¦
¦ частях, учреждениях, военно-¦ ¦ ¦
¦ учебных заведениях, не входивших¦ ¦ ¦
¦ в состав действующей армии, в¦ ¦ ¦
¦ период с 22 июня 1941 г. по 3¦ ¦ ¦
¦ сентября 1945 г. не менее шести¦ ¦ ¦
¦ месяцев, военнослужащие,¦ ¦ ¦
¦ награжденные орденами или¦ ¦ ¦
¦ медалями СССР за службу в¦ ¦ ¦
¦ указанный период ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ лица, награжденные знаком "Жителю¦ 07 ¦ 5) ¦
¦ блокадного Ленинграда" ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦ лица, работавшие в период Великой¦ 08 ¦ 6) ¦
¦ Отечественной войны на объектах¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, местной¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, на¦ ¦ ¦
¦ строительстве оборонительных¦ ¦ ¦
¦ сооружений, военно-морских баз,¦ ¦ ¦
¦ аэродромов и других военных¦ ¦ ¦
¦ объектов в пределах тыловых границ¦ ¦ ¦
¦ действующих фронтов, операционных¦ ¦ ¦
¦ зон действующих флотов, на¦ ¦ ¦
¦ прифронтовых участках железных и¦ ¦ ¦
¦ автомобильных дорог, члены¦ ¦ ¦
¦ экипажей судов транспортного¦ ¦ ¦
¦ флота, интернированных в начале¦ ¦ ¦
¦ Великой Отечественной войны в¦ ¦ ¦
¦ портах других государств ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Члены семей погибших (умерших)¦ 09 ¦ 7) ¦
¦инвалидов войны, участников¦ ¦ ¦
¦Великой Отечественной войны и¦ ¦ ¦
¦ветеранов боевых действий, члены¦ ¦ ¦
¦семей погибших в Великой¦ ¦ ¦
¦Отечественной войне лиц из числа¦ ¦ ¦
¦личного состава групп самозащиты¦ ¦ ¦
¦объектовых и аварийных команд¦ ¦ ¦
¦местной противовоздушной обороны,¦ ¦ ¦
¦а также члены семей погибших¦ ¦ ¦
¦работников госпиталей и больниц¦ ¦ ¦
¦города Ленинграда ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Ветераны боевых действий ¦ 10 ¦ 3) ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Инвалиды ¦ 11 ¦ 8) ¦
+-----------------------------------+----+-------------------------+
¦Дети-инвалиды ¦ 12 ¦ 9) ¦
L-----------------------------------+----+--------------------------
11. В графе 3 указывается численность лиц, получивших рецепт на
обеспечение необходимыми лекарственными средствами за период с 1
января до отчетной даты включительно. При этом каждый конкретный
человек, воспользовавшийся правом на обеспечение необходимыми
лекарственными средствами, учитывается только один раз (в момент
первого обращения), независимо от количества выписанных ему
рецептов.
12. В графе 4 указывается количество выписанных рецептов за
период с 1 января до отчетной даты включительно.
|
