ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 23 марта 2005 г. N 30
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ И ПОРЯДКА ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ
(с изм., согл. Приказов ФФОМС от 24.06.2005 N 65, от 27.06.2006 N 71)
В связи с вступлением в силу Федерального закона от 23.12.2004
N 174-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О бюджетной
классификации Российской Федерации" и Бюджетный кодекс Российской
Федерации", а также в целях совершенствования форм ведомственного
статистического наблюдения для осуществления функции сбора и
анализа информации, предусмотренной Уставом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС),
утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от
29.07.98 N 857, приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы ведомственного статистического
наблюдения (далее - Формы), порядок их заполнения и ввести в
действие:
квартальные с отчета за январь - март 2005 года:
- N 14-Ф (сводная) "Сведения о поступлении и расходовании
денежных средств ОМС медицинскими учреждениями" (Приложение 1);
- N 14-Ф "Сведения о поступлении и расходовании денежных
средств ОМС медицинским учреждением" (Приложение 2);
- порядок заполнения Форм N 14-Ф (сводная) и N 14-Ф (Приложение
3);
- N 10 (сводная) "Сведения о поступлении и расходовании
денежных средств страховыми медицинскими организациями"
(Приложение 4);
- N 10 "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств
страховой медицинской организацией" (Приложение 5);
- порядок заполнения Форм N 10 (сводная) и N 10 (Приложение 6);
- N 8 "Сведения о численности граждан, застрахованных по
обязательному медицинскому страхованию" (Приложение 7);
- порядок заполнения Формы N 8 (Приложение 8);
- N 2-расчеты "Сведения о межтерриториальных расчетах"
(Приложение 9);
- порядок заполнения Формы N 2-расчеты (Приложение 10);
полугодовые с отчета за I полугодие 2005 года:
- N 14-Мед (сводная) "Сведения о работе медицинских учреждений
в системе ОМС" (Приложение 11);
- N 14-Мед "Сведения о работе медицинского учреждения в системе
ОМС" (Приложение 12);
- порядок заполнения Форм N 14-Мед (сводная) и N 14-Мед
(Приложение 13).
2. Исполнительным директорам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования обеспечить:
2.1. Представление в ФОМС в электронном виде и на бумажном
носителе указанных в п. 1 настоящего Приказа Форм, кроме того, по
Формам N 14-Ф (сводная) и 14-Мед (сводная) - сводных итогов по
медицинским учреждениям, подведомственным Федеральному медико-
биологическому агентству, негосударственному учреждению
здравоохранения ОАО "Российские железные дороги", медицинским
учреждениям федерального подчинения, подведомственным
Минздравсоцразвития России и РАМН, работающим в системе ОМС по
договорам, в сроки, установленные в формах.
2.2. Доведение настоящего Приказа до руководителей медицинских
учреждений, страховых медицинских организаций, являющихся
субъектами обязательного медицинского страхования.
3. Отделу статистики ФОМС (Савенкова Т.В.) обеспечить обобщение
поступающих данных, разработку на их основе аналитических таблиц и
представление их в функциональные подразделения ФОМС.
4. Информационно-вычислительному центру ФОМС (Воробьев А.И.)
обеспечить прием и обработку в электронном виде данных
ведомственной статистической отчетности, а также по заявкам
подразделений ФОМС подготовку сводных статистических таблиц в
электронном виде.
5. Признать утратившими силу с момента подписания настоящего
Приказа Приказы ФОМС:
от 30.03.2001 N 21;
от 24.06.2002 N 32.
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя директора Н.Б. Климову.
Директор
А.М.ТАРАНОВ
Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ
ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
Утратила силу. - Приказ ФФОМС от 27.06.2006 N 71.
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ
ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ
Утратила силу. - Приказ ФФОМС от 27.06.2006 N 71.
Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ "СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ
ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ" (ФОРМА
N 14-Ф) И "СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ
ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ"
(ФОРМА N 14-Ф (СВОДНАЯ))
Утратил силу. - Приказ ФФОМС от 27.06.2006 N 71
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
СВЕДЕНИЯ
О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС
СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
за январь - _________________ 200_ г.
(нарастающим итогом)
----------------T--------------------¬ ---------------------¬
¦ Представляют: ¦Сроки представления ¦ ¦Форма N 10 (сводная)¦
+---------------+--------------------+ L---------------------
¦территориальные¦на 45 день после ¦
¦фонды ОМС: ¦отчетного периода ¦ Утверждена
¦- Федеральному ¦за год - до 15 марта¦ Приказом ФОМС
¦фонду ОМС ¦следующего за отчет-¦ от 23 марта 2005 г. N 30
¦ ¦ным года ¦
L---------------+--------------------- ------------¬
¦Квартальная¦
L------------
Наименование отчитывающейся организации ______________________
______________________________________________________________
Почтовый адрес _______________________________________________
Количество страховых медицинских организаций (стр. 001) ______
Количество филиалов страховых медицинских организаций
(стр. 002) ____________
(рублей)
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателей ¦ Код ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Остаток средств ОМС на начало года - всего ¦01 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: счет 51 ¦02 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 52 ¦03 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 55 ¦04 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 58 ¦05 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Поступило средств за отчетный период - всего ¦06 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦- из территориального фонда - всего ¦07 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦из них: ¦ ¦ ¦
¦на оплату медицинской помощи в объеме ¦ ¦ ¦
¦территориальной программы ОМС ¦08 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦на ведение дела ¦09 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦субвенции территориального фонда ¦10 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- доходы от использования временно свободных ¦ ¦ ¦
¦финансовых средств ¦11 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- штрафы, пени, регрессные иски - всего ¦12 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: из территориального фонда ¦ ¦ ¦
¦(филиала) ¦13 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- прочие поступления (расшифровать) ¦14 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Израсходовано средств за отчетный период - ¦ ¦ ¦
¦всего ¦15 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦- на оплату медицинской помощи в объеме ¦ ¦ ¦
¦территориальной программы ОМС ¦16 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- на финансирование предупредительных ¦ ¦ ¦
¦мероприятий (расшифровать) ¦17 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- на ведение дела ¦18 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- возврат территориальному фонду средств ¦ ¦ ¦
¦сформированных резервов в случае прекращения ¦ ¦ ¦
¦деятельности по ОМС ¦19 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- прочие расходы (расшифровать) ¦20 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Остаток средств ОМС на конец отчетного ¦ ¦ ¦
¦периода - всего ¦21 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: счет 51 ¦22 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 52 ¦23 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 55 ¦24 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 58 ¦25 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
СПРАВКА:
Сумма удержанных средств в виде частичной или полной
неоплаты медицинских услуг по результатам экспертной оценки
качества оказания медицинской помощи - всего (стр. 26)
_______ рублей
в том числе по результатам:
экспертизы качества медицинской помощи (стр. 27) ______ рублей
медико-экономической экспертизы реестров (стр. 28) ____ рублей
Сумма выплаченных штрафов, пеней - всего (стр. 29) ____ рублей
в том числе:
территориальному фонду (стр. 30) ______________________ рублей
медицинским учреждениям (стр. 31) _____________________ рублей
страхователям (стр. 32) _______________________________ рублей
прочим организациям (стр. 33) _________________________ рублей
СПРАВКА О РАЗМЕЩЕНИИ СТРАХОВЫХ РЕЗЕРВОВ ПО ОМС
БАНКОВСКИЕ ДЕПОЗИТЫ, РУБЛЕЙ
------------------------T------T---------------------------------¬
¦ ¦ Код ¦ Банковские депозиты ¦
¦ ¦строки+----------------T----------------+
¦ ¦ ¦ срочные ¦до востребования¦
¦ ¦ +------T---------+------T---------+
¦ ¦ ¦ на ¦на конец ¦ на ¦на конец ¦
¦ ¦ ¦начало¦отчетного¦начало¦отчетного¦
¦ ¦ ¦ года ¦ периода ¦ года ¦ периода ¦
+-----------------------+------+------+---------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----------------------+------+------+---------+------+---------+
¦Резерв оплаты медицин- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ских услуг, запасной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦резерв ¦34 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+---------+------+---------+
¦Резерв финансирования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мероприятий ¦35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+---------+------+---------+
¦Средства на ведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дела ¦36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+------+------+---------+------+----------
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ, РУБЛЕЙ
------------------------------T------T---------------------------¬
¦ ¦ Код ¦ Стоимость ценных бумаг ¦
¦ ¦строки+---------T-----------------+
¦ ¦ ¦на начало¦ на конец ¦
¦ ¦ ¦ года ¦отчетного периода¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Резерв оплаты медицинских ¦ ¦ ¦ ¦
¦услуг, запасной резерв ¦37 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Резерв финансирования ¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных мероприятий¦38 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Средства на ведение дела ¦39 ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+------+---------+------------------
ДРУГИЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ, РУБЛЕЙ
------------------------------T------T---------------------------¬
¦ ¦ Код ¦ Стоимость ценных бумаг ¦
¦ ¦строки+---------T-----------------+
¦ ¦ ¦на начало¦ на конец ¦
¦ ¦ ¦ года ¦отчетного периода¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Резерв оплаты медицинских ¦ ¦ ¦ ¦
¦услуг, запасной резерв ¦40 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Резерв финансирования ¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных мероприятий¦41 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Средства на ведение дела ¦42 ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+------+---------+------------------
СПРАВКА О ФОРМИРОВАНИИ СТРАХОВЫХ РЕЗЕРВОВ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
----------------------T-----T--------T------------------T--------¬
¦ ¦Код ¦Остаток ¦За отчетный период¦Остаток ¦
¦ ¦стро-¦на нача-+---------T--------+на конец¦
¦ ¦ки ¦ло от- ¦начислено¦исполь- ¦отчетно-¦
¦ ¦ ¦четного ¦ ¦зовано ¦го пери-¦
¦ ¦ ¦года ¦ ¦ ¦ода ¦
+---------------------+-----+--------+---------+--------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------------+-----+--------+---------+--------+--------+
¦Резерв оплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинских услуг ¦43 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+--------+---------+--------+--------+
¦Запасной резерв ¦44 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+--------+---------+--------+--------+
¦Резерв финансирования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мероприятий ¦45 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+-----+--------+---------+--------+---------
Руководитель __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Гл. бухгалтер __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
"__" ____________ 200_ года
(дата составления документа)
__________________________________
(фамилия и N телефона исполнителя)
Приложение 1
к форме N 10-сводная
-------------------------------------T----------T----------------¬
¦ Расшифровка строк ¦ N строки ¦ Величина ¦
¦ ¦ ¦ показателя ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦Из других источников (из стр. 14) ¦1401 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1402 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1403 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1404 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1405 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1406 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1407 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1408 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1409 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1410 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦На финансирование предупредительных ¦ ¦ ¦
¦мероприятий (из стр. 17) ¦1701 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1702 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1703 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1704 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1705 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1706 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1707 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1708 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1709 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1710 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦Прочие расходы (из стр. 20) ¦2001 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2002 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2003 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2004 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2005 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2006 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2007 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2008 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2009 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2010 ¦ ¦
L------------------------------------+----------+-----------------
Приложение 5
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
СВЕДЕНИЯ
О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС
СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
за январь - _________________ 200_ г.
(нарастающим итогом)
----------------T---------------------¬ -----------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки представления ¦ ¦Форма N 10¦
+---------------+---------------------+ L-----------
¦страховые ¦в сроки, установлен- ¦
¦медицинские ¦ные территориальным ¦ Утверждена
¦организации: ¦фондом ОМС ¦ Приказом ФОМС
¦- территориаль-¦ ¦ от 23 марта 2005 г. N 30
¦ному фонду ОМС ¦ ¦
L---------------+---------------------- ------------¬
¦Квартальная¦
L------------
Наименование отчитывающейся организации ______________________
______________________________________________________________
Почтовый адрес _______________________________________________
(рублей)
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателей ¦ Код ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Остаток средств ОМС на начало года - всего ¦01 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: счет 51 ¦02 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 52 ¦03 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 55 ¦04 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 58 ¦05 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Поступило средств за отчетный период - всего ¦06 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦- из территориального фонда - всего ¦07 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦из них: ¦ ¦ ¦
¦на оплату медицинской помощи в объеме ¦ ¦ ¦
¦территориальной программы ОМС ¦08 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦на ведение дела ¦09 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦субвенции территориального фонда ¦10 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- доходы от использования временно свободных ¦ ¦ ¦
¦финансовых средств ¦11 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- штрафы, пени, регрессные иски - всего ¦12 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: из территориального фонда ¦ ¦ ¦
¦(филиала) ¦13 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- прочие поступления (расшифровать) ¦14 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Израсходовано средств за отчетный период - ¦ ¦ ¦
¦всего ¦15 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦- на оплату медицинской помощи в объеме ¦ ¦ ¦
¦территориальной программы ОМС ¦16 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- на финансирование предупредительных ¦ ¦ ¦
¦мероприятий (расшифровать) ¦17 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- на ведение дела ¦18 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- возврат территориальному фонду средств ¦ ¦ ¦
¦сформированных резервов в случае прекращения ¦ ¦ ¦
¦деятельности по ОМС ¦19 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- прочие расходы (расшифровать) ¦20 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Остаток средств ОМС на конец отчетного ¦ ¦ ¦
¦периода - всего ¦21 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: счет 51 ¦22 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 52 ¦23 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 55 ¦24 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 58 ¦25 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
СПРАВКА:
Сумма удержанных средств в виде частичной или полной
неоплаты медицинских услуг по результатам экспертной оценки
качества оказания медицинской помощи - всего (стр. 26)
____________ рублей
в том числе по результатам:
экспертизы качества медицинской помощи (стр. 27) ______ рублей
медико-экономической экспертизы реестров (стр. 28) ____ рублей
Сумма выплаченных штрафов, пеней - всего (стр. 29) ____ рублей
в том числе:
территориальному фонду (стр. 30) ______________________ рублей
медицинским учреждениям (стр. 31) _____________________ рублей
страхователям (стр. 32) _______________________________ рублей
прочим организациям (стр. 33) _________________________ рублей
СПРАВКА О РАЗМЕЩЕНИИ СТРАХОВЫХ РЕЗЕРВОВ ПО ОМС
БАНКОВСКИЕ ДЕПОЗИТЫ, РУБЛЕЙ
------------------------T------T---------------------------------¬
¦ ¦ Код ¦ Банковские депозиты ¦
¦ ¦строки+----------------T----------------+
¦ ¦ ¦ срочные ¦до востребования¦
¦ ¦ +------T---------+------T---------+
¦ ¦ ¦ на ¦на конец ¦ на ¦на конец ¦
¦ ¦ ¦начало¦отчетного¦начало¦отчетного¦
¦ ¦ ¦ года ¦ периода ¦ года ¦ периода ¦
+-----------------------+------+------+---------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----------------------+------+------+---------+------+---------+
¦Резерв оплаты медицин- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ских услуг, запасной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦резерв ¦34 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+---------+------+---------+
¦Резерв финансирования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мероприятий ¦35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+---------+------+---------+
¦Средства на ведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дела ¦36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+------+------+---------+------+----------
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ, РУБЛЕЙ
------------------------------T------T---------------------------¬
¦ ¦ Код ¦ Стоимость ценных бумаг ¦
¦ ¦строки+---------T-----------------+
¦ ¦ ¦на начало¦ на конец ¦
¦ ¦ ¦ года ¦отчетного периода¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Резерв оплаты медицинских ¦ ¦ ¦ ¦
¦услуг, запасной резерв ¦37 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Резерв финансирования ¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных мероприятий¦38 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Средства на ведение дела ¦39 ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+------+---------+------------------
ДРУГИЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ, РУБЛЕЙ
------------------------------T------T---------------------------¬
¦ ¦ Код ¦ Стоимость ценных бумаг ¦
¦ ¦строки+---------T-----------------+
¦ ¦ ¦на начало¦ на конец ¦
¦ ¦ ¦ года ¦отчетного периода¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Резерв оплаты медицинских ¦ ¦ ¦ ¦
¦услуг, запасной резерв ¦40 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Резерв финансирования ¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных мероприятий¦41 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Средства на ведение дела ¦42 ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+------+---------+------------------
СПРАВКА О ФОРМИРОВАНИИ СТРАХОВЫХ РЕЗЕРВОВ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
----------------------T-----T--------T------------------T--------¬
¦ ¦Код ¦Остаток ¦За отчетный период¦Остаток ¦
¦ ¦стро-¦на нача-+---------T--------+на конец¦
¦ ¦ки ¦ло от- ¦начислено¦исполь- ¦отчетно-¦
¦ ¦ ¦четного ¦ ¦зовано ¦го пери-¦
¦ ¦ ¦года ¦ ¦ ¦ода ¦
+---------------------+-----+--------+---------+--------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------------+-----+--------+---------+--------+--------+
¦Резерв оплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинских услуг ¦43 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+--------+---------+--------+--------+
¦Запасной резерв ¦44 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+--------+---------+--------+--------+
¦Резерв финансирования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мероприятий ¦45 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+-----+--------+---------+--------+---------
Руководитель __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Гл. бухгалтер __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
"__" ____________ 200_ года
(дата составления документа)
__________________________________
(фамилия и N телефона исполнителя)
Приложение 1
к форме N 10
-------------------------------------T----------T----------------¬
¦ Расшифровка строк ¦ N строки ¦ Величина ¦
¦ ¦ ¦ показателя ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦Из других источников (из стр. 14) ¦1401 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1402 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1403 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1404 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1405 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1406 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1407 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1408 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1409 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1410 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦На финансирование предупредительных ¦ ¦ ¦
¦мероприятий (из стр. 17) ¦1701 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1702 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1703 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1704 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1705 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1706 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1707 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1708 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1709 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦1710 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦Прочие расходы (из стр. 20) ¦2001 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2002 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2003 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2004 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2005 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2006 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2007 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2008 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2009 ¦ ¦
+------------------------------------+----------+----------------+
¦ ¦2010 ¦ ¦
L------------------------------------+----------+-----------------
Приложение 6
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ "СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ
ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ"
(ФОРМА N 10) И "СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ
ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ" (ФОРМА N 10 (СВОДНАЯ))
Отчет по форме N 10 представляют все страховые медицинские
организации (далее - СМО), осуществляющие обязательное медицинское
страхование (далее - ОМС).
СМО, имеющие в своем составе филиалы, составляют отчет, включая
данные по всем входящим в них филиалам, расположенным на одной с
ними территории. Филиалы, расположенные вне места нахождения
головной СМО, представляют отчет в территориальный фонд
обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) того
субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществляют
свою деятельность на основании договора о финансировании ОМС.
В адресной части формы N 10 по строке "Наименование
отчитывающейся организации" указывается полное наименование СМО,
принятое в учредительных документах. В конце полного наименования
в скобках приводится сокращенное название.
По строке "Почтовый адрес" указывается юридический адрес и
почтовый индекс СМО (филиала).
В форме статистического наблюдения N 10 (сводная) по строке
"Количество страховых медицинских организаций" (стр. 001)
показывается число СМО, имеющих статус юридического лица,
расположенных на одной территории с ТФОМС, с которым заключен
договор на финансирование ОМС.
По строке "Количество филиалов" (стр. 002) показывается число
филиалов, головная организация которых расположена вне территории
ТФОМС, с которым заключен договор на финансирование ОМС.
Отчет составляется на основании данных бухгалтерского учета по
банковским выпискам.
Все показатели формы заполняются нарастающим итогом за период с
начала года в рублях.
В случае незаполнения той или иной строки или графы ввиду
отсутствия данных эта строка или графа прочеркивается.
1. "Остаток средств ОМС на начало года - всего" (стр. 01) -
является переходящим и соответствует остатку средств ОМС на конец
предыдущего года.
Стр. 01 = стр. 02 + стр. 03 + стр. 04 + стр. 05.
2. "Поступило средств за отчетный период - всего" (стр. 06) -
отражается общая сумма денежных средств ОМС, поступающих в СМО в
течение отчетного периода.
Стр. 06 = стр. 07 + стр. 11 + стр. 12 + стр. 14.
3. "Из территориального фонда - всего" (стр. 07) - из стр. 06
выделяются денежные средства, поступившие в СМО из ТФОМС.
Стр. 07 = стр. 08 + стр. 09 + стр. 10.
4. "На оплату медицинской помощи в объеме территориальной
программы ОМС" (стр. 08) - из стр. 07 выделяются средства,
полученные СМО из ТФОМС на оплату медицинской помощи в рамках
территориальной программы в соответствии с условиями заключенных
договоров о финансировании ОМС.
5. "На ведение дела" (стр. 09) - из стр. 07 выделяются денежные
средства, полученные СМО на ведение дела в соответствии с
условиями заключенного договора о финансировании ОМС.
6. "Субвенции территориального фонда" (стр. 10) - показываются
дополнительные денежные средства, перечисляемые ТФОМС при
обоснованном недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи
в рамках территориальной программы ОМС.
7. "Доходы от использования временно свободных финансовых
средств" (стр. 11) - показываются доходы, полученные от размещения
временно свободных финансовых средств ОМС на депозитных счетах,
положительная курсовая разница (если открыт валютный счет),
проценты банка, начисленные по остаткам средств ОМС на расчетном
счете, а также доходы от прочих финансовых вложений,
осуществленных за счет средств ОМС и поступивших на счет 51,
субсчет "Обязательное медицинское страхование".
8. "Штрафы, пени, регрессные иски - всего" (стр. 12) -
отражаются все денежные средства, полученные СМО вследствие
финансовых санкций, примененных к территориальному фонду (стр. 13)
и прочим организациям при несоблюдении ими условий договора и
законодательно-нормативных актов.
9. "Прочие поступления" (стр. 14) - отражаются прочие денежные
средства, поступившие в страховую медицинскую организацию на ОМС.
В приложении дать расшифровку по каждому виду поступлений
отдельно.
10. "Израсходовано средств за отчетный период - всего" (стр.
15) - отражается общая сумма расходов средств ОМС СМО за отчетный
период.
Стр. 15 = стр. 16 + стр. 17 + стр. 18 + стр. 19 + стр. 20.
11. "На оплату медицинской помощи в объеме территориальной
программы ОМС" (стр. 16) - из стр. 15 выделяются расходы средств
ОМС на оплату медицинской помощи в рамках территориальной
программы ОМС, оказываемой застрахованным гражданам в соответствии
с заключенными договорами с медицинскими учреждениями на
предоставление медицинской помощи, включая авансовые платежи и
расходы на оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным
по ОМС в других субъектах Российской Федерации.
12. "На финансирование предупредительных мероприятий" (стр. 17)
- отражается расход средств, направленных на мероприятия по
снижению заболеваемости среди населения и устранение причин
неудовлетворительного качества медицинской помощи, способствующие
снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС
(пропаганда здорового образа жизни и санитарно-гигиенических
правил, проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний,
повышение квалификации медицинских работников, приобретение
оборудования, внедрение новых технологий и другие мероприятия).
13. "На ведение дела" (стр. 18) - из стр. 15 выделяется расход
денежных средств, произведенный СМО на ведение дела по ОМС за счет
таких источников, как: норматив от средств, перечисляемых ТФОМС,
часть доходов от инвестирования временно свободных финансовых
средств, часть средств оперативных санкций, примененных к
медицинской организации по результатам экспертизы качества
медицинской помощи.
14. "Возврат территориальному фонду средств сформированных
резервов в случае прекращения деятельности по ОМС" (стр. 19) -
показывается возврат суммы сформированных резервов по ОМС в случае
прекращения СМО деятельности по ОМС граждан на территории данного
субъекта Российской Федерации.
15. "Прочие расходы" (стр. 20) - отражаются расходы средств ОМС
на цели, не перечисленные в строках 16 - 19. В приложении к отчету
приводится расшифровка по каждому виду прочих расходов отдельно.
16. "Остаток средств ОМС на конец отчетного периода - всего"
(стр. 21) - отражается остаток средств СМО на конец отчетного
периода, рассчитанный как сумма остатка на начало отчетного года и
общей суммы поступлений за отчетный период за вычетом общей суммы
средств, израсходованных за отчетный период.
Стр. 21 = стр. 01 + стр. 06 - стр. 15;
стр. 21 = стр. 22 + стр. 23 + стр. 24 + стр. 25.
17. "Сумма удержанных средств в виде частичной или полной
неоплаты медицинских услуг по результатам экспертной оценки
качества оказания медицинской помощи - всего" (стр. 26) - отражает
сумму средств, остающихся в СМО после частичной или полной
неоплаты счетов медицинского учреждения по результатам проведенной
экспертизы качества медицинской помощи (стр. 27) и медико-
экономической экспертизы реестров (стр. 28).
18. "Сумма выплаченных штрафов, пеней - всего" (стр. 29) -
отражается сумма денежных средств, выплаченных СМО
территориальному фонду (стр. 30), медицинским учреждениям (стр.
31), страхователям (стр. 32) и прочим организациям (стр. 33) при
несоблюдении условий заключенных договоров и законодательно-
нормативных актов.
Стр. 29 = стр. 30 + стр. 31 + стр. 32 + стр. 33.
19. В справке о размещении страховых финансовых резервов по ОМС
(стр. 34 - 42) показываются временно свободные средства резервов
СМО и средства на ведение дела, размещенные на банковских
депозитах и инвестированные в ценные государственные бумаги, при
наличии возможности их срочного возврата в случае необходимости.
Стоимость ценных бумаг указывается по цене приобретения
(балансовой стоимости).
20. В справке о формировании страховых резервов по ОМС (стр. 43
- 45) показывается формирование резервов в течение отчетного
периода: остаток на начало отчетного года (гр. 3), суммы
поступлений в резервы в течение отчетного периода (гр. 4), суммы
использованных средств резервов в течение отчетного периода (гр.
5) и остаток на конец отчетного периода (гр. 6).
Приложение 7
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
СВЕДЕНИЯ О ЧИСЛЕННОСТИ ГРАЖДАН, ЗАСТРАХОВАННЫХ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
на 1-е __________ 200_ года
Утратила силу. - Приказ ФФОМС от 24.06.2005 N 65.
Приложение 8
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ "СВЕДЕНИЯ О ЧИСЛЕННОСТИ ГРАЖДАН, ЗАСТРАХОВАННЫХ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ" (ФОРМА N 8)
Утратил силу. - Приказ ФФОМС от 24.06.2005 N 65.
Приложение 9
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
СВЕДЕНИЯ
О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ РАСЧЕТАМ
ЗА ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В РАМКАХ
ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
по состоянию на 1-е ___________ 200_ г.
----------------T--------------------¬ ------------------¬
¦ Представляют: ¦Сроки представления ¦ ¦Форма N 2-расчеты¦
+---------------+--------------------+ L------------------
¦Территориальные¦не позднее 30 дней ¦
¦фонды ОМС: ¦после отчетного ¦ Утверждена
¦- Федеральному ¦периода ¦ Приказом ФОМС
¦фонду ОМС ¦за год - 1 марта ¦ от 23 марта 2005 г. N 30
¦ ¦после отчетного года¦
L---------------+--------------------- ------------¬
¦Квартальная¦
L------------
Наименование отчитывающейся организации ______________________
Почтовый адрес _______________________________________________
Раздел I. Дебиторская задолженность
(рублей)
-------------------------T-----T----------------T----------------¬
¦ Субъект Федерации ¦N ¦ Дебиторская ¦ Дебиторская ¦
¦ ¦стро-¦ задолженность ¦задолженность на¦
¦ ¦ки ¦ на начало ¦ конец отчетного¦
¦ ¦ ¦ отчетного года ¦ периода ¦
¦ ¦ +----T-----------+----T-----------+
¦ ¦ ¦все-¦в том числе¦все-¦в том числе¦
¦ ¦ ¦го ¦со сроком ¦го ¦со сроком ¦
¦ ¦ ¦ ¦возникнове-¦ ¦возникнове-¦
¦ ¦ ¦ ¦ния свыше ¦ ¦ния свыше ¦
¦ ¦ ¦ ¦30 дней ¦ ¦30 дней ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Центральный федеральный ¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦округ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Белгородская область ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Брянская область ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Владимирская область ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦и далее по субъектам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Байконур ¦97 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Итого по территории ¦98 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+-----+----+-----------+----+------------
Раздел II. Кредиторская задолженность
(рублей)
-------------------------T-----T----------------T----------------¬
¦ Субъект Федерации ¦N ¦ Кредиторская ¦ Кредиторская ¦
¦ ¦стро-¦ задолженность ¦задолженность на¦
¦ ¦ки ¦ на начало ¦ конец отчетного¦
¦ ¦ ¦ отчетного года ¦ периода ¦
¦ ¦ +----T-----------+----T-----------+
¦ ¦ ¦все-¦в том числе¦все-¦в том числе¦
¦ ¦ ¦го ¦со сроком ¦го ¦со сроком ¦
¦ ¦ ¦ ¦возникнове-¦ ¦возникнове-¦
¦ ¦ ¦ ¦ния свыше ¦ ¦ния свыше ¦
¦ ¦ ¦ ¦30 дней ¦ ¦30 дней ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Центральный федеральный ¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦округ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Белгородская область ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Брянская область ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Владимирская область ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦и далее по субъектам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Байконур ¦97 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Итого по территории ¦98 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+-----+----+-----------+----+------------
Руководитель организации ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _____________ ____________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ____________ 200_ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
Приложение 10
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ "СВЕДЕНИЯ О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ
РАСЧЕТАМ ЗА ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В РАМКАХ
ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
(Ф. N 2-РАСЧЕТЫ)
1. В адресной части формы по строке "Наименование
отчитывающейся организации" указывается полное наименование
территориального фонда обязательного медицинского страхования
(далее - ТФОМС), представляющего отчет.
2. По строке "Почтовый адрес" указывается юридический адрес и
почтовый индекс ТФОМС.
3. Показатели формы заполняются за период с начала года по
состоянию:
на 1 апреля,
на 1 июля,
на 1 октября,
на 1 января следующего за отчетным года.
4. В разделе I приводятся данные, характеризующие дебиторскую
задолженность ТФОМС по межтерриториальным расчетам за медицинскую
помощь, оказанную гражданам, застрахованным в других субъектах
Российской Федерации.
4.1. В графе 3 показывается общая сумма дебиторской
задолженности по оплате счетов за оказанную медицинскую помощь
иногородним гражданам, сложившаяся на начало отчетного года.
4.2. В графе 4 показывается сумма дебиторской задолженности по
оплате счетов за оказанную медицинскую помощь иногородним
гражданам, сложившаяся на начало отчетного года, со сроком
возникновения свыше 30 дней.
Гр. 4 <= гр. 3.
4.3. В графе 5 показывается общая сумма дебиторской
задолженности по оплате счетов за оказанную медицинскую помощь
иногородним гражданам, сложившаяся на конец отчетного периода.
4.4. В графе 6 показывается сумма дебиторской задолженности по
оплате счетов за оказанную медицинскую помощь иногородним
гражданам, сложившаяся на конец отчетного периода, со сроком
возникновения свыше 30 дней.
Гр. 6 <= гр. 5.
5. В разделе II приводятся данные, характеризующие кредиторскую
задолженность ТФОМС перед другими фондами за лечение граждан в
медицинских учреждениях других субъектов Российской Федерации.
5.1. В графе 7 показывается общая сумма кредиторской
задолженности по оплате счетов, полученных от ТФОМС других
субъектов Российской Федерации, сложившаяся на начало отчетного
года.
5.2. В графе 8 показывается сумма кредиторской задолженности по
оплате счетов, полученных от ТФОМС других субъектов Российской
Федерации, сложившаяся на начало отчетного года, со сроком
возникновения свыше 30 дней.
Гр. 8 <= гр. 7.
5.3. В графе 9 показывается общая сумма кредиторской
задолженности по оплате счетов, полученных от ТФОМС других
субъектов Российской Федерации, сложившаяся на конец отчетного
периода.
5.4. В графе 10 показывается сумма кредиторской задолженности
по оплате счетов, полученных от ТФОМС других субъектов Российской
Федерации, сложившаяся на конец отчетного периода, со сроком
возникновения свыше 30 дней.
Гр. 10 <= гр. 9.
Приложение 11
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
СВЕДЕНИЯ
О РАБОТЕ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОМС
за январь - ____________________ 200_ г.
(нарастающим итогом)
----------------T--------------------¬ -------------------------¬
¦ Представляют: ¦Сроки представления ¦ ¦Форма N 14-Мед (сводная)¦
+---------------+--------------------+ L-------------------------
¦Территориальный¦не позднее 45 дней ¦
¦фонд ОМС: ¦после отчетного ¦ Утверждена
¦- Федеральному ¦периода ¦ Приказом ФОМС
¦фонду ОМС ¦за год - 15 марта ¦ от 23 марта 2005 г. N 30
¦ ¦после отчетного года¦
L---------------+--------------------- ------------¬
¦Полугодовая¦
L------------
Наименование отчитывающейся организации ______________________
Почтовый адрес _______________________________________________
I. Основные показатели деятельности медицинских учреждений
по оказанию помощи населению в стационаре
круглосуточного пребывания
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число самостоятельных медицинских учреждений, ¦ ¦ ¦
¦заключивших договор на предоставление медицин-¦ ¦ ¦
¦ских услуг по программе ОМС в стационаре ¦01 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число учреждений, входящих в медицинские уч- ¦ ¦ ¦
¦реждения (без образования юридического лица) и¦ ¦ ¦
¦оказывающих медицинские услуги по программе ¦ ¦ ¦
¦ОМС в стационаре ¦02 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число коек (на конец отчетного периода), коек ¦03 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число коек (в среднем за отчетный период), ¦ ¦ ¦
¦коек ¦04 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число выбывших больных из стационара, проле- ¦ ¦ ¦
¦ченных по ОМС, человек ¦05 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Проведено выбывшими больными койко-дней по ¦ ¦ ¦
¦ОМС, койко-дней ¦06 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ¦ ¦ ¦
¦ОМС, рублей ¦07 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
II. Основные показатели деятельности медицинских учреждений
по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи населению
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число самостоятельных амбулаторно-поликлиниче-¦ ¦ ¦
¦ских учреждений, заключивших договор на предо-¦ ¦ ¦
¦ставление медицинских услуг по ОМС ¦08 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число самостоятельных больничных учреждений, ¦ ¦ ¦
¦заключивших договор на оказание только амбула-¦ ¦ ¦
¦торно-поликлинической помощи ¦09 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число центров общей врачебной (семейной) прак-¦ ¦ ¦
¦тики ¦10 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число поликлиник (амбулаторий), отделений об- ¦ ¦ ¦
¦щей врачебной (семейной) практики, детских по-¦ ¦ ¦
¦ликлиник, женских консультаций, входящих в со-¦ ¦ ¦
¦став медицинских учреждений, работающих в си- ¦ ¦ ¦
¦стеме ОМС ¦11 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦из них: отделений общей врачебной (семейной) ¦ ¦ ¦
¦практики ¦12 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число посещений врачей по ОМС, включая профи- ¦ ¦ ¦
¦лактические, посещений ¦13 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦в центре (отделении) общей врачебной (семей- ¦ ¦ ¦
¦ной) практики, посещений ¦14 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число посещений врачами на дому по ОМС, посе- ¦ ¦ ¦
¦щений ¦15 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦из них: врачами общей практики (семейными ¦ ¦ ¦
¦врачами), посещений ¦16 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС,¦ ¦ ¦
¦рублей ¦17 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
III. Основные показатели деятельности медицинских
учреждений по оказанию стоматологической помощи населению
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число самостоятельных стоматологических учреж-¦ ¦ ¦
¦дений, заключивших договор на предоставление ¦ ¦ ¦
¦медицинских услуг по ОМС ¦18 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число медицинских учреждений, имеющих стомато-¦ ¦ ¦
¦логические отделения (кабинеты), оказывающие ¦ ¦ ¦
¦медицинские услуги по программе ОМС ¦19 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число посещений врачей по ОМС, посещений ¦20 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Объем фактически выполненной работы по ОМС, ¦ ¦ ¦
¦УЕТ ¦21 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС,¦ ¦ ¦
¦рублей ¦22 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
IV. Дневные стационары и стационары на дому
Дневные стационары при больничном учреждении
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число медицинских учреждений, имеющих дневные ¦ ¦ ¦
¦стационары при больничном учреждении ¦23 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число дневных стационаров при больничном ¦ ¦ ¦
¦учреждении ¦24 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число мест по ОМС (на конец отчетного ¦ ¦ ¦
¦периода), мест ¦25 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число мест по ОМС (в среднем за отчетный ¦ ¦ ¦
¦период), мест ¦26 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число выбывших больных, пролеченных по ОМС, ¦ ¦ ¦
¦человек ¦27 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Проведено выбывшими больными дней лечения ¦ ¦ ¦
¦по ОМС, дней ¦28 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС,¦ ¦ ¦
¦рублей ¦29 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
Дневные стационары при амбулаторно-поликлинических
учреждениях (отделениях)
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число медицинских учреждений, имеющих дневные ¦ ¦ ¦
¦стационары при амбулаторно-поликлиническом ¦ ¦ ¦
¦учреждении (отделении) ¦30 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число дневных стационаров при амбулаторно- ¦ ¦ ¦
¦поликлиническом учреждении (отделении) ¦31 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число мест по ОМС (на конец отчетного ¦ ¦ ¦
¦периода), мест ¦32 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число мест по ОМС (в среднем за отчетный ¦ ¦ ¦
¦период), мест ¦33 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число пролеченных больных по ОМС, человек ¦34 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число дней лечения по ОМС, дней ¦35 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС,¦ ¦ ¦
¦рублей ¦36 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
Стационары на дому
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число медицинских учреждений, имеющих ¦ ¦ ¦
¦стационары на дому ¦37 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число стационаров на дому ¦38 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число пациенто-мест по ОМС (на конец отчетного¦ ¦ ¦
¦периода), пациенто-мест ¦39 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число пролеченных больных по ОМС, человек ¦40 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число дней лечения по ОМС, дней ¦41 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС,¦ ¦ ¦
¦рублей ¦42 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
V. Другие учреждения здравоохранения, заключившие договор
на предоставление медицинских услуг по ОМС
-------------------------------------------T------T--------------¬
¦ Учреждения ¦ N ¦ Количество ¦
¦ ¦строки¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Всего (расшифровать): ¦43 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------+------+---------------
VI. Число самостоятельных медицинских учреждений,
работающих в системе ОМС по договорам
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ ¦ N ¦Количество¦
¦ ¦строки¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Всего: стр. 01 + стр. 08 + стр. 09 + стр. 10 +¦ ¦ ¦
¦стр. 18 + стр. 43 ¦44 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦из них: ¦ ¦ ¦
¦учреждения, имеющие соответствующие лицензии ¦ ¦ ¦
¦на осуществление определенных видов ¦ ¦ ¦
¦деятельности и услуг по программе ОМС ¦45 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
Руководитель организации ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _____________ ____________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ____________ 200_ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
Приложение 12
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
СВЕДЕНИЯ
О РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ В СИСТЕМЕ ОМС
за январь - ____________________ 200_ г.
(нарастающим итогом)
----------------T----------------------¬ ---------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки представления ¦ ¦Форма N 14-Мед¦
+---------------+----------------------+ L---------------
¦Медицинское ¦в сроки установленные ¦
¦учреждение: ¦территориальным ¦ Утверждена
¦- территориаль-¦фондом ОМС, страховой ¦ Приказом ФОМС
¦ному фонду ОМС ¦медицинской организа- ¦ от 23 марта 2005 г. N 30
¦страховой ме- ¦цией ¦
¦дицинской орга-¦ ¦ ------------¬
¦низации ¦ ¦ ¦Полугодовая¦
L---------------+----------------------- L------------
Наименование отчитывающейся организации ______________________
Почтовый адрес _______________________________________________
I. Основные показатели деятельности медицинских учреждений
по оказанию помощи населению в стационаре
круглосуточного пребывания
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число самостоятельных медицинских учреждений, ¦ ¦ ¦
¦заключивших договор на предоставление медицин-¦ ¦ ¦
¦ских услуг по программе ОМС в стационаре ¦01 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число учреждений, входящих в медицинские уч- ¦ ¦ ¦
¦реждения (без образования юридического лица) и¦ ¦ ¦
¦оказывающих медицинские услуги по программе ¦ ¦ ¦
¦ОМС в стационаре ¦02 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число коек (на конец отчетного периода), коек ¦03 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число коек (в среднем за отчетный период), ¦ ¦ ¦
¦коек ¦04 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число выбывших больных из стационара, проле- ¦ ¦ ¦
¦ченных по ОМС, человек ¦05 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Проведено выбывшими больными койко-дней по ¦ ¦ ¦
¦ОМС, койко-дней ¦06 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ¦ ¦ ¦
¦ОМС, рублей ¦07 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
II. Основные показатели деятельности медицинских учреждений
по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи населению
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число самостоятельных амбулаторно-поликлиниче-¦ ¦ ¦
¦ских учреждений, заключивших договор на предо-¦ ¦ ¦
¦ставление медицинских услуг по ОМС ¦08 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число самостоятельных больничных учреждений, ¦ ¦ ¦
¦заключивших договор на оказание только амбула-¦ ¦ ¦
¦торно-поликлинической помощи ¦09 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число центров общей врачебной (семейной) ¦ ¦ ¦
¦практики ¦10 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число поликлиник (амбулаторий), отделений об- ¦ ¦ ¦
¦щей врачебной (семейной) практики, детских по-¦ ¦ ¦
¦ликлиник, женских консультаций, входящих в со-¦ ¦ ¦
¦став медицинских учреждений, работающих в си- ¦ ¦ ¦
¦стеме ОМС ¦11 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦из них: отделений общей врачебной (семейной) ¦ ¦ ¦
¦практики ¦12 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число посещений врачей по ОМС, включая профи- ¦ ¦ ¦
¦лактические, посещений ¦13 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦в центре (отделении) общей врачебной (семей- ¦ ¦ ¦
¦ной) практики, посещений ¦14 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число посещений врачами на дому по ОМС, ¦ ¦ ¦
¦посещений ¦15 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦из них: врачами общей практики (семейными ¦ ¦ ¦
¦врачами), посещений ¦16 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ¦ ¦ ¦
¦ОМС, рублей ¦17 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
III. Основные показатели деятельности медицинских
учреждений по оказанию стоматологической помощи населению
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число самостоятельных стоматологических учреж-¦ ¦ ¦
¦дений, заключивших договор на предоставление ¦ ¦ ¦
¦медицинских услуг по ОМС ¦18 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число медицинских учреждений, имеющих стомато-¦ ¦ ¦
¦логические отделения (кабинеты), оказывающие ¦ ¦ ¦
¦медицинские услуги по программе ОМС ¦19 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число посещений врачей по ОМС, посещений ¦20 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Объем фактически выполненной работы по ОМС, ¦ ¦ ¦
¦УЕТ ¦21 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС,¦ ¦ ¦
¦рублей ¦22 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
IV. Дневные стационары и стационары на дому
Дневные стационары при больничном учреждении
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число медицинских учреждений, имеющих дневные ¦ ¦ ¦
¦стационары при больничном учреждении ¦23 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число дневных стационаров при больничном ¦ ¦ ¦
¦учреждении ¦24 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число мест по ОМС (на конец отчетного ¦ ¦ ¦
¦периода), мест ¦25 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число мест по ОМС (в среднем за отчетный ¦ ¦ ¦
¦период), мест ¦26 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число выбывших больных, пролеченных по ОМС, ¦ ¦ ¦
¦человек ¦27 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Проведено выбывшими больными дней лечения ¦ ¦ ¦
¦по ОМС, дней ¦28 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС,¦ ¦ ¦
¦рублей ¦29 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
Дневные стационары при амбулаторно-поликлинических
учреждениях (отделениях)
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число медицинских учреждений, имеющих дневные ¦ ¦ ¦
¦стационары при амбулаторно-поликлиническом ¦ ¦ ¦
¦учреждении (отделении) ¦30 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число дневных стационаров при амбулаторно- ¦ ¦ ¦
¦поликлиническом учреждении (отделении) ¦31 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число мест по ОМС (на конец отчетного ¦ ¦ ¦
¦периода), мест ¦32 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число мест по ОМС (в среднем за отчетный ¦ ¦ ¦
¦период), мест ¦33 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число пролеченных больных по ОМС, человек ¦34 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число дней лечения по ОМС, дней ¦35 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ¦ ¦ ¦
¦ОМС, рублей ¦36 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
Стационары на дому
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число медицинских учреждений, имеющих ¦ ¦ ¦
¦стационары на дому ¦37 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число стационаров на дому ¦38 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число пациенто-мест по ОМС (на конец отчетного¦ ¦ ¦
¦периода), пациенто-мест ¦39 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число пролеченных больных по ОМС, человек ¦40 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число дней лечения по ОМС, дней ¦41 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ¦ ¦ ¦
¦ОМС, рублей ¦42 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
Руководитель организации ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _____________ ____________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ____________ 200_ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
Приложение 13
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ "СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
В СИСТЕМЕ ОМС" (ФОРМА N 14-МЕД) И "СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ
МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОМС"
(ФОРМА N 14-МЕД (СВОДНАЯ))
Настоящие отчеты предусматривают получение сведений о работе
медицинских учреждений по оказанию стационарной и амбулаторно-
поликлинической помощи населению в рамках территориальной
программы обязательного медицинского страхования.
Форму ведомственного статистического наблюдения N 14-Мед
составляют медицинские учреждения всех министерств, ведомств и
форм собственности, работающие по договорам в системе
обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
Форму ведомственного статистического наблюдения N 14-Мед
(сводная) составляют территориальные фонды (филиалы) обязательного
медицинского страхования (далее - ТФОМС).
В адресной части формы указывается полное наименование
отчитывающейся организации в соответствии с учредительными
документами, зарегистрированными в установленном порядке. В конце
полного наименования в скобках приводится сокращенное
наименование.
По строке "Почтовый адрес" указывается юридический адрес и
почтовый индекс отчитывающейся организации.
Все показатели форм N 14-Мед и N 14-Мед (сводная) приводятся
нарастающим итогом за период с начала года. В случае незаполнения
той или иной строки или графы ввиду отсутствия данных эта строка
или графа прочеркивается.
Раздел I. Основные показатели деятельности
медицинских учреждений по оказанию помощи населению
в стационаре круглосуточного пребывания
1.1. Строки 01 - 07 заполняются только по стационару
круглосуточного пребывания.
1.2. По строке 01 "Число самостоятельных медицинских
учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских
услуг по программе ОМС в стационаре" показывается число
медицинских учреждений (больничные учреждения, диспансеры,
учреждения охраны материнства и детства, клиники и другие
медицинские учреждения), имеющих статус юридического лица и
заключивших договор со страховой медицинской организацией (далее -
СМО) и/или ТФОМС на предоставление медицинских услуг по
обязательному медицинскому страхованию в стационарах
(круглосуточного и дневного пребывания в больнице или только
дневного пребывания в больнице, в случае если с ЛПУ заключен
договор на оказание медицинских услуг только в дневном
стационаре).
1.3. По строке 02 "Число учреждений, входящих в медицинские
учреждения (без образования юридического лица) и оказывающих
медицинские услуги по программе ОМС в стационаре" показывается
число медицинских учреждений, входящих в центральные, областные
больницы, клинические и другие медицинские учреждения.
Например: договор на предоставление медицинских услуг по
программе ОМС заключен с Центральной районной больницей (ЦРБ),
имеющей статус юридического лица. В состав ЦРБ входят 4 участковых
больницы, оказывающие стационарную помощь в рамках программы ОМС и
не имеющие статуса юридического лица. В этом случае по строке 01
проставляется "1", а по 02 - "4".
1.4. По строке 03 "Число коек (на конец отчетного периода)"
показывается число коек, работающих по оказанию медицинской помощи
по территориальной программе ОМС (фактически развернутых, включая
койки, свернутые на ремонт), на конец отчетного периода в
стационаре круглосуточного пребывания. Данные заполняются на
основании графы 2 учетной формы N 016/у-02 "Сводная ведомость
движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или
профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного
стационара при больничном учреждении" (утверждена Приказом
Минздрава РФ от 30.12.2002 N 413).
1.5. По строке 04 "Число коек (в среднем за отчетный период)"
показывается среднее число коек (работающих по оказанию
медицинской помощи по территориальной программе ОМС) стационара
круглосуточного пребывания за отчетный период. Для определения
среднего числа коек за отчетный период необходимо сложить число
среднемесячных коек, показанных в гр. 4 формы N 016/у-02 "Сводная
ведомость движения больных и коечного фонда по стационару,
отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания,
дневного стационара при больничном учреждении", утвержденной
Приказом Минздрава России от 30.12.02 N 413, и полученную сумму
разделить на число месяцев в отчетном периоде. Для определения
числа среднегодовых коек складываются записи гр. 4 ф. N 016/у-02
по всем месяцам года и полученная сумма делится на 12.
1.6. По строке 05 "Число выбывших больных из стационара,
пролеченных по ОМС" показывается число выписанных, переведенных в
другие ЛПУ и умерших больных. Данный показатель заполняется на
основании формы N 016/у-02.
1.7. По строке 06 "Проведено бывшими больными койко-дней по
ОМС" показывается число койко-дней, проведенных выбывшими больными
в круглосуточном стационаре. Заполняется на основании формы N
007/у-02 "Листок ежедневного учета движения больных и коечного
фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара
при больничном учреждении", утвержденной Приказом Минздрава России
от 30.12.02 N 413.
1.8. По строке 07 "Стоимость оказанной медицинской помощи по
ОМС" показываются расходы круглосуточного стационара на оказание
медицинской помощи по территориальной программе ОМС. Заполняется
на основании счетов, принятых страховщиками к оплате, нарастающим
итогом, за период с начала года, в рублях.
Раздел II. Основные показатели
деятельности медицинских учреждений по оказанию
амбулаторно-поликлинической помощи населению
2.1. По строке 08 "Число самостоятельных амбулаторно-
поликлинических учреждений, заключивших договор на предоставление
медицинской помощи по ОМС" показывается число амбулаторно-
поликлинических учреждений, имеющих статус юридического лица и
заключивших договор на предоставление амбулаторно-поликлинической
помощи в рамках программы ОМС.
2.2. По строке 09 "Число самостоятельных больничных учреждений,
заключивших договор на оказание только амбулаторно-поликлинической
помощи" показывается число больничных учреждений, диспансеров,
учреждений охраны материнства и детства, клиник и других
медицинских учреждений, заключивших договор с СМО и/или ТФОМС на
предоставление медицинской помощи по ОМС только в амбулаторно-
поликлинических отделениях.
2.3. По строке 10 "Число центров общей врачебной (семейной)
практики" показывается число самостоятельных центров общей
врачебной (семейной) практики, организованных в соответствии с
Положением об организации деятельности Центра общей врачебной
(семейной) практики, утвержденным Приказом Минздрава РФ от
20.11.2002 N 350.
2.4. По строке 11 "Число поликлиник (амбулаторий), отделений
общей врачебной (семейной) практики, детских поликлиник, женских
консультаций, входящих в состав медицинских учреждений, работающих
в системе ОМС" показывается число поликлиник (амбулаторий),
входящих в больничные учреждения, клиники, диспансеры, учреждения
охраны материнства и детства, другие медицинские учреждения, не
имеющие статуса юридического лица и оказывающие услуги по
программе ОМС.
2.5. По строке 12 "из них: отделений общей врачебной (семейной)
практики" показывается число отделений общей врачебной (семейной)
практики, организованных в соответствии с Положением об
организации деятельности отделений общей врачебной (семейной)
практики в составе ЛПУ, утвержденным Приказом Минздрава РФ от
20.11.2002 N 350.
2.6. По строке 13 "Число посещений врачей по ОМС, включая
профилактические" показывается число посещений врачей больными в
амбулаторно-поликлинических учреждениях по ОМС. Данные заполняются
на основании учетной формы N 039/у-02 "Ведомость учета врачебных
посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому",
утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2002 N 413, форм N
39/у-ВОП "Дневник работы врача общей практики (семейного врача)" и
N 39-1/у-ВОП "Карта учета работы медицинской сестры врача общей
практики", утвержденных Приказом Минздрава от 12.08.2003 N 402,
формы N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента", утвержденной
Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255.
2.7. По строке 14 "в центре (отделении) общей врачебной
(семейной) практики" показывается число посещений врачей общей
врачебной (семейной) практики в центре (отделении) по ОМС. Данные
заполняются на основании учетных форм N 39/у-ВОП "Дневник работы
врача общей практики (семейного врача)" и N 39-1/у-ВОП "Карта
учета работы медицинской сестры врача общей практики (семейного
врача)", утвержденных Приказом Минздрава от 12.08.2003 N 402.
2.8. По строке 15 "Число посещений врачами на дому по ОМС"
приводятся данные о посещении всех больных, получивших амбулаторно-
поликлиническую помощь на дому по ОМС, данные заполняются на
основании учетных форм: N 039/у-02 "Ведомость учета врачебных
посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому",
утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2002 N 413, N 39/у-
ВОП "Дневник работы врача общей практики (семейного врача)", N 39-
1/у-ВОП "Карта учета работы медицинской сестры врача общей
практики (семейного врача)", утвержденных Приказом Минздрава от
12.08.2003 N 402, и формы N 025-12/у "Талон амбулаторного
пациента", утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от
22.11.2004 N 255.
2.9. По строке 16 "из них: врачами общей практики (семейными
врачами)" приводятся данные о посещении больных на дому врачами
общей практики (семейными врачами). Данные приводятся на основании
форм: N 39/у-ВОП "Дневник работы врача общей практики (семейного
врача)", N 39-1/у-ВОП "Карта учета работы медицинской сестры врача
общей практики (семейного врача)", утвержденных Приказом Минздрава
от 12.08.2003 N 402.
2.10. По строке 17 "Стоимость оказанной медицинской помощи по
ОМС" показываются расходы амбулаторно-поликлинического учреждения
на оказание медицинской помощи по территориальной программе ОМС.
Заполняется на основании счетов, принятых страховщиками к оплате,
нарастающим итогом, за период с начала года, в рублях.
Раздел III. Основные показатели деятельности медицинских
учреждений по оказанию стоматологической помощи населению
3.1. По строке 18 "Число самостоятельных стоматологических
учреждений, заключивших договор на предоставление медицинской
помощи по ОМС" показывается число самостоятельных
стоматологических учреждений (имеющих статус юридического лица),
оказывающих стоматологическую помощь в рамках программы ОМС.
3.2. По строке 19 "Число медицинских учреждений, имеющих
стоматологические отделения (кабинеты), оказывающие медицинскую
помощь по программе ОМС" показывается число медицинских
учреждений, в том числе и входящих в центральные больницы без
образования юридического лица, имеющих стоматологические кабинеты,
оказывающих медицинскую помощь по стоматологии в рамках
территориальной программы ОМС.
3.3. По строке 20 "Число посещений врачей по ОМС" показывается
число посещений врачей. Данные заполняются на основании формы N
039-2/у-88 "Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога,
стоматологической поликлиники, отделения, кабинета" и формы N 037-
2/у-88 "Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного
врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета",
утвержденных Приказом Минздрава СССР от 25.01.1988 N 50.
3.4. По строке 21 "Объем фактически выполненной работы, УЕТ"
показывается объем выполненных работ, рассчитанный в условных
единицах трудоемкости (далее - УЕТ) работы врачей-стоматологов и
зубных врачей на основании Инструкции по расчету УЕТ, утвержденной
Приказом Минздрава РФ от 15.11.01 N 408.
3.5. По строке 22 "Стоимость оказанной медицинской помощи по
ОМС" показывается расход амбулаторно-поликлинического учреждения
на оказание стоматологической помощи по территориальной программе
ОМС. Заполняется на основании счетов, принятых страховщиками к
оплате, нарастающим итогом, за период с начала года, в рублях.
Раздел IV. Дневные стационары и стационары на дому
В строках 23 - 42 приводятся сведения о деятельности дневных
стационаров при больничных, амбулаторно-поликлинических
учреждениях (отделениях) и стационаров на дому.
Данные о работе дневного стационара при больничном и
амбулаторно-поликлиническом учреждении и стационаре на дому
заполняются на основании учетных форм N 016/у-02 "Сводная
ведомость движения больных и коечного фонда по стационару,
отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания,
дневного стационара при больничном учреждении", N 066/у-02
"Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного
пребывания, дневного стационара при больничном учреждении,
дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении,
стационара на дому" и N 007дс/у-02 "Листок ежедневного учета
движения больных и коечного фонда дневного стационара при
амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому",
утвержденных Приказом Минздрава РФ от 30.12.2002 N 413.
4.1. По строке 23 "Число медицинских учреждений, имеющих
дневные стационары при больничном учреждении" показывается число
медицинских учреждений (из числа учреждений, показанных в стр.
01), в которых <...>
4.2. По строке 24 "Число дневных стационаров при больничном
учреждении" показывается число дневных стационаров, развернутых
при больничном учреждении, оказывающих медицинскую помощь по
программе ОМС.
4.3. По строке 30 "Число медицинских учреждений, имеющих
дневные стационары при амбулаторно-поликлиническом учреждении
(отделении)" показывается число самостоятельных медицинских
учреждений (из числа учреждений, показанных по строкам 08, 09,
10), в которых организованы дневные стационары при амбулаторно-
поликлиническом учреждении (отделении), оказывающие медицинскую
помощь по программе ОМС.
4.4. По строке 31 "Число дневных стационаров при амбулаторно-
поликлиническом учреждении (отделении)" показывается число дневных
стационаров при амбулаторно-поликлиническом учреждении
(отделении), оказывающих медицинскую помощь по программе ОМС.
4.5. По строке 37 "Число медицинских учреждений, имеющих
стационары на дому" показывается число медицинских учреждений (из
числа учреждений, показанных по строкам 08, 09, 10), в которых
организованы стационары на дому, оказывающие медицинскую помощь по
программе ОМС.
4.6. По строке 38 "Число стационаров на дому" показывается
число стационаров на дому, оказывающих медицинскую помощь по
программе ОМС.
4.7. По строкам 25, 32 "Число мест по ОМС (на конец отчетного
периода)" показывается число мест в дневном стационаре при
больничном учреждении, дневном стационаре при амбулаторно-
поликлиническом учреждении на конец отчетного периода, развернутых
в соответствии с приказом руководителя учреждения.
4.8. По строкам 26, 33 "Число мест по ОМС (в среднем за
отчетный период)" приводятся сведения о числе мест (в среднем за
отчетный период) в дневном стационаре при больничном учреждении,
дневном стационаре при амбулаторно-поликлиническом учреждении.
Данные приводятся с учетом сменности работы дневных стационаров.
При работе дневного стационара в 2 смены при расчете среднегодовых
мест одно место считается эквивалентным двум местам.
Сведения о числе мест заполняются на основании данных учетных
форм: N 016/у-02 "Сводная ведомость движения больных и коечного
фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара
круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном
учреждении", N 007дс/у-02 "Листок ежедневного учета движения
больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-
поликлиническом учреждении, стационара на дому", утвержденных
Приказом Минздрава РФ от 30.12.2002 N 413.
4.9. По строкам 27 "Число выбывших больных, пролеченных по
ОМС", 34 и 40 "Число пролеченных больных по ОМС" показывается
число больных, выбывших из дневного стационара при больничном
учреждении, число пролеченных больных в дневных стационарах при
амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационарах на дому.
4.10. При заполнении строк 28, 35, 41 следует иметь в виду, что
учитываются все дни лечения - от поступления больного в дневной
стационар до его выписки, включая выходные дни. При подсчете дней
лечения в дневном стационаре день поступления и день выписки
считать за 2 дня лечения.
4.11. По строкам 29, 36, 42 "Стоимость оказанной медицинской
помощи по ОМС - рублей" показываются расходы учреждения на
оказание медицинской помощи по территориальной программе ОМС в
дневных стационарах. Заполняется на основании счетов, принятых
страховщиками к оплате, нарастающим итогом, за период с начала
года, в рублях.
Раздел V. Другие учреждения здравоохранения, заключившие
договор на предоставление медицинской помощи по ОМС
5.1. По строке 43 формы N 14-Мед (сводная) показывается число
учреждений здравоохранения, не вошедших в разделы I - IV (с
приведением их полного перечня), но включенных в перечень
медицинских учреждений, участвующих в выполнении территориальных
программ ОМС: станции скорой и неотложной медицинской помощи,
станции переливания крови, санитарно-эпидемиологические учреждения
и другие.
Раздел VI. Число самостоятельных медицинских учреждений,
работающих в системе ОМС по договорам
6.1. По строке 44 формы N 14-Мед (сводная) показывается общее
число медицинских учреждений, имеющих статус юридического лица и
работающих в системе ОМС на основании заключенных договоров со СМО
и/или ТФОМС о предоставлении медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию.
Стр. 44 = стр. 01 + стр. 08 + стр. 09 + стр. 10 + стр. 18 +
стр. 43.
6.2. По строке 45 формы N 14-Мед (сводная) (из общего числа
самостоятельных медицинских учреждений - стр. 44) показывается
число медицинских учреждений, имеющих соответствующие лицензии на
осуществление определенных видов деятельности и услуг по программе
ОМС.
|
