ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 25 февраля 2005 г. N 844/30-3
О НАПРАВЛЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
(с изм., согл. письма ФФОМС от 21.07.2005 N 3484/50-1/и)
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
направляет для использования в работе Методические рекомендации
"Организация и проведение медико-экономического контроля за
назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение государственной
социальной помощи".
Заместитель директора
Н.Б.КЛИМОВА
Приложение
Утверждаю
Директор Федерального фонда
обязательного
медицинского страхования
А.М.ТАРАНОВ
25 февраля 2005 г. N 844/30-3/и
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ
И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ
КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
(в ред. письма ФФОМС от 21.07.2005 N 3484/50-1/и)
Общие положения
Настоящие Методические рекомендации разработаны с целью
унификации принципов организации и механизмов осуществления медико-
экономического контроля лекарственной помощи, представляемой
отдельным категориям граждан, имеющим право на получение
государственной социальной помощи, в медицинских учреждениях
Российской Федерации и предназначены для проведения
вневедомственной экспертизы территориальными фондами обязательного
медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями.
Методические рекомендации разработаны на основании Федерального
закона от 17.01.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной
помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ
(Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.
3699; 2004, N 35, ст. 3607), Правил финансирования расходов по
предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде
набора социальных услуг, утвержденных Постановлением Правительства
Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. N 864 (Российская
газета, N 1, 12.01.2005), Приказа Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 "Об
утверждении перечня лекарственных средств" (с изменениями и
дополнениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от
24.12.2004 N 321 и зарегистрированного Минюстом России от
20.12.2004 N 6235) (далее - Перечень ЛС), Приказа Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
от 22.12.2004, N 660-Пр/04 "Об установлении торговых надбавок",
Приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от 27.12.2004 N 702-Пр/04, определяющего
региональные реестры предельных цен возмещения на лекарственные
средства, отпускаемые отдельным категориям граждан, имеющих право
на государственную социальную помощь.
Медико-экономический контроль - проводимая ежемесячно ТФОМС
(СМО) экспертиза качества медицинской помощи, в том числе
обоснованности назначения лекарственных средств при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан,
имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора
социальных услуг, в лечебно-профилактических учреждениях и
фармацевтических организациях.
Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения
в фармацевтических организациях
1. Организация проведения медико-экономического контроля в
фармацевтических организациях, имеющих лицензию на соответствующий
вид деятельности (далее - фармацевтическая организация), по
обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на государственную социальную
помощь в виде набора социальных услуг (далее - граждане), в
соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - ЛС),
отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), при оказании
дополнительной бесплатной медицинской помощи гражданам, имеющим
право на получение государственной социальной помощи, утвержденным
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 (с изменениями,
внесенными Приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 24.12.2004 N 321) (далее -
Перечень ЛС).
1.1. Медико-экономический контроль в фармацевтических
организациях осуществляется на основе экспертизы счетов, реестров
рецептов, представляемых фармацевтической организацией в течение
10 дней с даты их получения.
(п. 1.1 в ред. письма ФФОМС от 21.07.2005 N 3484/50-1/и)
1.2. Результаты экспертизы оформляются двусторонним актом с
разбивкой по каждому ЛПУ.
1.3. Медико-экономический контроль в фармацевтических
организациях включает проверку:
- соответствия лиц, получивших ЛС, региональному сегменту
федерального регистра лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи;
- соответствия стоимости отпущенных ЛС ценам, не превышающим
цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом
действующего налогового законодательства и предельной торговой
надбавки к ценам на лекарственные средства (Приказы Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
от 27.12.2004 N 702-Пр/04 "О государственной регистрации цен на
лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные
категории граждан" и от 22.12.2004 N 660-Пр/04 "Об установлении
торговых надбавок к зарегистрированным ценам на лекарственные
средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан",
зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации
16.02.2005, N 6334) ("Российская газета", 22.02.2005, N 36);
- соответствия выданных ЛС Перечню ЛС;
- факта отпуска ЛС по рецептам с истекшим сроком действия и
оформленным с нарушением установленного порядка;
- факта отпуска ЛС по рецептам неустановленного образца
(рецепты, не соответствующие по форме рецептурному бланку учетной
формы N 148-1/у-04(л), утвержденному Приказом Минздравсоцразвития
России от 22.11.2004 N 257);
- факта отпуска ЛС по рецептам врачей (фельдшеров) и/или
лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку
рецептов.
1.4. ТФОМС (СМО) не возмещает фармацевтической организации
расходы по предоставлению ЛС:
- лицам, не включенным в региональный сегмент федерального
регистра лиц, имеющих право на получение государственной
социальной помощи;
- не входящих в Перечень ЛС и не соответствующих ценам
возмещения на лекарственные средства;
- по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка
и с истекшим сроком действия;
- по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-
профилактических учреждений, не имеющих право на их выписку.
2. Порядок проведения медико-экономического контроля и
оформление актов экспертизы в фармацевтической организации.
2.1. Медико-экономический контроль ТФОМС в фармацевтической
организации осуществляется в соответствии с заключенным договором.
2.2. На первом этапе в течение 3-х дней после поступления в
ТФОМС (СМО) следующих документов: документов, подтверждающих
расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам (счетов); реестров
рецептов ЛС, отпущенных по рецептам врача (фельдшера) гражданам;
реестров ЛС, оформляется акт экспертизы 1-го этапа, включающий в
себя оценку полноты, качества и достоверности представленных
документов, и осуществляется частичная оплата счета за фактически
отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан.
Размер частичной оплаты счета устанавливается с учетом средней
фактически сложившейся суммы отклоненных от оплаты счетов, но не
менее 50% суммы предъявленного к оплате счета. Фармацевтическая
организация представляет счет-фактуру на сумму частичной оплаты
счета.
(п. 2.2 в ред. письма ФФОМС от 21.07.2005 N 3484/50-1/и)
2.3. На втором этапе по результатам медико-экономического
контроля в течение 3-х банковских дней оплачивается оставшаяся
сумма счета с учетом проведенной частичной оплаты.
(п. 2.3 в ред. письма ФФОМС от 21.07.2005 N 3484/50-1/и)
2.4. В соответствии с планами, утвержденными ТФОМС,
фармацевтическая организация обеспечивает представителям ТФОМС
(СМО) доступ к ознакомлению с документацией и деятельностью
фармацевтической организации, связанной с исполнением обязательств
по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами.
2.5. По результатам медико-экономического контроля в
фармацевтических организациях ТФОМС (СМО) производит отбор ЛПУ,
подлежащих включению в план проведения вневедомственного медико-
экономического контроля.
Медико-экономический контроль лекарственного
обеспечения в лечебно-профилактических учреждениях
1. Организация медико-экономического контроля по обеспечению
необходимыми лекарственными средствами граждан в лечебно-
профилактических учреждениях.
1.1. Медико-экономический контроль объемов лекарственной помощи
гражданам проводится в соответствии:
- с соглашением, заключаемым между ТФОМС (СМО), органом
управления здравоохранения и ЛПУ по формированию плана проведения
совместного медико-экономического контроля в лечебно-
профилактических учреждениях - в учреждениях, оказывающих
социально значимую помощь (не работающих в системе ОМС);
- с договором на оказание медицинской помощи, заключенным между
ЛПУ и ТФОМС (СМО), - в учреждениях, работающих в системе ОМС.
1.2. Медико-экономический контроль обеспечения ЛС граждан в
лечебно-профилактических учреждениях включает:
- проверку факта выписки рецепта по форме N 148-1/у-04(л),
утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 23.08.1999 N
328 (в редакции Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N
257) (далее - рецепт) ЛПУ (на предмет соответствия данным,
представленным фармацевтической организацией);
- проверку факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает
сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, "фальшивые"
рецепты и др.);
- проверку факта назначения ЛС, не входящих в Перечень ЛС, а
также назначенных без заключения врачебной комиссии;
- проверку факта назначения специальных лекарственных
препаратов врачами общей сети (за исключением тех
врачей/фельдшеров, кому данное право делегировано специальными
нормативными актами органа управления здравоохранения субъекта
Российской Федерации);
- проверку обоснованности назначения ЛС с учетом разовой,
суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента,
тяжести и характера заболевания согласно утвержденным стандартам
медицинской помощи;
- проверку фактов обращений граждан по вопросам
некачественного/неполного обеспечения ЛС.
1.3. Медико-экономический контроль проводится по плану
проведения вневедомственного медико-экономического контроля в
лечебно-профилактических учреждениях, сформированному на основании
результатов медико-экономического контроля в фармацевтических
организациях и утвержденному приказом ТФОМС или совместным
приказом ТФОМС и органа управления здравоохранения субъекта
Российской Федерации (для ЛПУ, не работающих в системе
обязательного медицинского страхования), который направляется в
лечебно-профилактические учреждения.
Эксперты ТФОМС (СМО), осуществляющие проведение проверок в ЛПУ,
не работающих в системе ОМС, входят в состав Комиссии по контролю
за обеспечением необходимыми лекарственными средствами граждан,
имеющих право на получение государственной социальной помощи,
создаваемой при органе управления здравоохранения субъекта
Российской Федерации.
1.4. В течение 2-х рабочих дней после утверждения план
рассылается в лечебно-профилактические учреждения, в которых
запланировано проведение медико-экономического контроля.
1.5. Не позднее чем за 3 дня до утвержденного срока проведения
контроля ТФОМС (СМО) отправляет в лечебно-профилактическое
учреждение:
- извещение о дате и времени проведения экспертизы в
соответствии с утвержденным планом, цели экспертизы, состав
экспертов ТФОМС (СМО);
- перечень документации, подлежащей экспертизе.
1.6. Документация, в том числе медицинская, предъявляемая в ЛПУ
к экспертизе, включает:
- сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи;
- копии рецептов на ЛС, включенные в соответствующий
двусторонний акт между ТФОМС (СМО) и фармацевтической
организацией;
- медицинские карты амбулаторных граждан, получивших ЛС
(Приложение 1);
- перечень врачей, имеющих право выписки ЛС;
- журнал заключений врачебной комиссии.
1.7. До начала экспертизы эксперт ТФОМС (СМО) обязан
ознакомиться с актом предыдущей экспертизы, проведенной в данном
лечебно-профилактическом учреждении (если в ЛПУ уже проводился
медико-экономический контроль).
2. Порядок проведения медико-экономического контроля в лечебно-
профилактическом учреждении.
2.1. Определение соответствия запрошенной для проведения медико-
экономического контроля и представленной медицинской документации.
2.2. В случае непредставления или представления в неполном
объеме медицинской документации лечебно-профилактическим
учреждением для проведения медико-экономического контроля причины
ее отсутствия и расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам,
вносятся в таблицу "Медицинская карта амбулаторного больного не
представлена к экспертизе в ЛПУ" (Приложение 2).
2.3. Анализ медицинских карт, проверка наличия записей о
назначении ЛС и их соответствия Перечню ЛС. При выявлении
нарушений действующего порядка назначения ЛС - данные о таких
рецептах заносятся в Акт экспертизы.
2.4. Выявленные в ЛПУ случаи оформления выписки ЛС с нарушением
действующего законодательства Российской Федерации (дефекты) (п.
2.5) в ЛПУ оформляются как нарушения качества оказания медицинской
помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к
ЛПУ в соответствии с Договором на предоставление лечебно-
профилактической помощи.
(п. 2.4 в ред. письма ФФОМС от 21.07.2005 N 3484/50-1/и)
2.5. Перечень выявленных в ЛПУ случаев оформления выписки ЛС с
нарушением действующего законодательства Российской Федерации
(дефектов).
(п. 2.5 в ред. письма ФФОМС от 21.07.2005 N 3484/50-1/и)
3. Порядок оформления акта медико-экономического контроля
лекарственной помощи в ЛПУ и реализация материалов контроля.
3.1. По результатам экспертизы составляется сводный Акт медико-
экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ (Приложение 4).
3.2. Неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля
лекарственной помощи в ЛПУ являются: Перечень Медицинских карт
амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-
экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим
право на получение государственной социальной помощи в части
обеспечения лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам
врачей бесплатно (Приложение 1), Перечень медицинских карт
амбулаторного больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ
(Приложение 2), и Акт результатов экспертизы медицинских карт
амбулаторного больного (Приложение 3).
3.3. Акт экспертизы медицинских карт амбулаторного больного,
представленных к экспертизе, включает проверку наличия: страхового
номера индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) гражданина,
серии и номера полиса ОМС, Ф.И.О. гражданина, года рождения, кодов
МКБ.
Далее следует проверка наличия на лицевой стороне медицинской
карты амбулаторного больного маркировки с литерой "Л" и данных о
СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих
права на льготы по лекарственному обеспечению (или хотя бы наличие
данных о документах/диагнозе в записях в амбулаторной карте).
3.4. В Раздел 2 Акта медико-экономического контроля
"Заключение" вносятся сводные данные о нарушениях действующего
порядка назначения ЛС, медицинские карты амбулаторного больного
которых были представлены для проведения медико-экономического
контроля.
3.5. В Разделах 3 и 4 Акта медико-экономического контроля
лекарственной помощи в ЛПУ отражаются выявленные недостатки,
даются предложения по их устранению, устанавливаются сроки их
выполнения, отмечаются результаты выполнения предложений по
предыдущей экспертизе.
3.6. В графу "ИТОГО" заносится количество рецептов, выписанных
с нарушениями действующего порядка, и их суммарная стоимость.
3.7. Акт экспертизы подписывается всеми членами комиссии и
представителем ЛПУ.
При наличии замечаний и возражений со стороны представителя ЛПУ
по Акту экспертизы эксперт должен их получить в письменном виде.
Эксперты (члены комиссии), не согласные с общим мнением, вправе
изложить свое особое мнение в пределах своей компетенции.
3.8. В случаях проведения совместных проверок в ЛПУ, не
работающих в системе ОМС, Акт медико-экономического контроля
заполняется в трех экземплярах с подписями всех членов комиссии и
представителя ЛПУ, заверяется печатью ЛПУ.
Первый экземпляр Акта поступает ТФОМС (СМО), второй - органу
управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, третий
экземпляр остается в ЛПУ.
3.9. После проведения медико-экономического контроля во всех
ЛПУ ТФОМС (СМО) формирует "Сводную ведомость результатов медико-
экономического контроля лекарственной помощи" (Приложение 5).
Приложение 1
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
ТФОМС (СМО) ____________ Главный врач ФИО
Тел. ___________________ _________________________________
Дата и время проведения
контроля _______________ Дата передачи
Перечня _________________________
Врач-эксперт ___________ Передал _________________________
Ф.И.О. Должность, Ф.И.О.
ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских карт амбулаторного больного,
запрошенных для проведения медико-экономического
контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим
право на получение государственной социальной
помощи в части обеспечения лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения,
отпускаемыми по рецептам врачей
бесплатно в ____________________________________
(наименование ЛПУ)
"__" _____________ 2005 г.
----T-----T-------------T----------T-------------------------¬
¦ N ¦СНИЛС¦ Ф.И.О., ¦ Адрес ¦ Примечания ¦
¦п/п¦ ¦дата рождения¦ ¦ (причина, по которой ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинская карта ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ амбулаторного больного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ не представлена) ¦
+---+-----+-------------+----------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------------+----------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------------+----------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------------+----------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------------+----------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----+-------------+----------+--------------------------
ИТОГО: ______________ медицинских карт
Приложение 2
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских карт амбулаторного больного,
не представленных к экспертизе в ЛПУ
----T----------------------T-----------------T-------------------¬
¦ N ¦ Причина, по которой ¦ Количество ¦ Расходы на оплату ¦
¦п/п¦ медицинская карта ¦ медицинских ¦ лекарственных ¦
¦ ¦ амбулаторного ¦ карт ¦ средств ¦
¦ ¦ больного не ¦ амбулаторного ¦ (руб.) ¦
¦ ¦ представлена к ¦ больного, не ¦ ¦
¦ ¦ экспертизе в ЛПУ ¦представленных к ¦ ¦
¦ ¦ ¦ экспертизе ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦01 ¦Отсутствие медицинских¦ ¦ ¦
¦ ¦карт амбулаторного¦ ¦ ¦
¦ ¦больного в ЛПУ на¦ ¦ ¦
¦ ¦момент проведения¦ ¦ ¦
¦ ¦экспертизы в связи с¦ ¦ ----------------- ¦
¦ ¦(консультацией и¦ ¦ ¦
¦ ¦т.п.) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ---------- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦02 ¦Отсутствие возможности¦ ¦ ¦
¦ ¦установить гражданина¦ ¦ ¦
¦ ¦в связи с отсутствием¦ ¦ ¦
¦ ¦в сегменте¦ ¦ ¦
¦ ¦федерального регистра¦ ¦ ¦
¦ ¦лица, реквизиты¦ ¦ ¦
¦ ¦документа которого¦ ¦ ----------------- ¦
¦ ¦указаны на рецепте ¦ ¦ ¦
L---+----------------------+-----------------+--------------------
Приложение 3
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
АКТ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ
медицинских карт амбулаторного больного (карт)
-----T--------------------T-----------T----------------T---------¬
¦Код ¦Перечень выявленных ¦ Серия и ¦ Наименование ¦ Расходы ¦
¦ ¦ дефектов ¦ номер ¦ лекарственного ¦ на ¦
¦ ¦ ¦ рецепта ¦ средства ¦ оплату ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦
+----+--------------------+-----T-----+----------------+---------+
¦ 01 ¦Выписка рецептов¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицам, карта которых¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦не содержит сведений¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦о документе или¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦диагнозе, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подтверждающих право¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на льготы по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лекарственному ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обеспечению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------+-----+-----+----------------+---------+
¦ 02 ¦Отсутствие в карте¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦амбулаторного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦больного записи о¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выписке рецептов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------+-----+-----+----------------+---------+
¦ 03 ¦Отсутствие в карте¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦записи врача об¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обосновании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦назначения (отметки¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦о приеме, записи¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦осмотра врача,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦диагноза, разовой,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦курсовой дозы,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦данных контроля¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦врача за лечением и¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦т.п.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------+-----+-----+----------------+---------+
¦ 04 ¦Выписка рецептов на¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЛС, не входящие в¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Перечень ЛС без¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заключения ВК ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------+-----+-----+----------------+---------+
¦ 05 ¦Рецепты на¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦"специфические" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лекарственные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средства, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выписанные при¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отсутствии в штате¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ специалиста без¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заключения ВК ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------+-----+-----+----------------+---------+
¦ 06 ¦Выписка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средств в¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦количестве, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦превышающем курсовое¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------+-----+-----+----------------+---------+
¦ 07 ¦Одновременное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦назначение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средств-синонимов и¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦аналогов по¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фармако- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терапевтическому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦действию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------+-----+-----+----------------+---------+
¦ 08 ¦Выписка гражданину¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЛС, не¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствующих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦утвержденным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стандартам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦без заключения ВК¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------+-----+-----+----------------+---------+
¦ ¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+--------------------+-----+-----+----------------+----------
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Члены Экспертной комиссии:
<*> От органа управления
здравоохранения:
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
От лечебно-профилактического
учреждения:
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
От ТФОМС (СМО):
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
--------------------------------
<*> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ,
не работающем в системе ОМС.
Приложение 4
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
АКТ N ___/___/___
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ
от "__" __________ 2005 года
_____________________________________
(наименование ЛПУ)
Экспертной комиссией в составе:
<*> От органа управления
здравоохранения:
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
От ТФОМС (СМО):
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
от лечебно-профилактического
учреждения:
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
от фармацевтической организации:
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
В соответствии с Планом, утвержденным Приказом ТФОМС (<*> органа
управления здравоохранения) от "__" ____________ 200_ г. N ______,
проведен медико-экономический контроль лекарственной помощи за
период с _______________ по _________________ отдельным категориям
граждан субъекта РФ, имеющим право на государственную социальную
помощь в виде набора социальных услуг и получающим
амбулаторно-поликлиническую помощь в
__________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
1. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ
----T----------------------T-------------------T-----------------¬
¦ N ¦ Перечень выявленных ¦ Количество ¦Затраты на оплату¦
¦п/п¦ дефектов ¦ проверенных ¦ лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ рецептов ¦ средств ¦
¦ ¦ +-----T-------------+----T------------+
¦ ¦ ¦Всего¦ Не подлежат ¦Руб.¦Не подлежат ¦
¦ ¦ ¦ ¦ оплате ¦ ¦ оплате ¦
+---+----------------------+-----+-------------+----+------------+
¦ 1 ¦Отсутствие в¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Медицинской карте¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦амбулаторного больного¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦записи о выписке¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рецепта, второго¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦экземпляра рецепта в¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----+-------------+----+------------+
¦ 2 ¦Отсутствие обоснования¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лекарственного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средства (отметки о¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приеме, записи осмотра¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦врача, диагноза,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦данных контроля за¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечением и т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----+-------------+----+------------+
¦ 3 ¦Выписка лекарственных¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средств в количествах,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦превышающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦необходимые для приема¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦между посещениями¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----+-------------+----+------------+
¦ 4 ¦Одновременное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦назначение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средств-синонимов или¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦аналогов по¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фармакотерапевтическо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦му действию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----+-------------+----+------------+
¦ ¦ИТОГО случаев¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нарушения порядка¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выписки рецептов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------------------+-----+-------------+----+-------------
--------------------------------
<*> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ,
не работающем в системе ОМС.
2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Для проведения контроля объемов и обоснованности выписки
лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение
государственной социальной помощи, к экспертизе запрошено ________
Медицинских карт амбулаторного больного. Суммарные затраты на
оплату лекарственных средств, отпущенных этим гражданам по _______
рецептам, составили __________ руб.
К экспертизе не представлены Медицинские карты амбулаторного
больного _______ (_______%) пациентов. Расходы на оплату _________
рецептов составили __________ руб.
По данным медико-экономического контроля:
1. Подтверждена выписка рецептов лицам, Медицинские карты
которых не содержат сведений о документах или диагнозах,
подтверждающих право на льготы по лекарственному
обеспечению. Расходы на оплату _______ рецептов составили
___________ руб.
2. Подтверждена выписка рецептов в нарушение действующего
порядка назначения лекарственных средств и выписывания
рецептов на них. Расходы на оплату _________ рецептов
составили __________ руб.
3. Результаты медико-экономического контроля представлены в
Сводной ведомости <*> и Реестрах рецептов.
3. ЗАМЕЧАНИЯ:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. РЕКОМЕНДАЦИИ:
Провести обсуждение результатов медико-экономического контроля
на врачебной конференции ЛПУ (при необходимости - с привлечением
представителей органа управления здравоохранения/ТФОМС (СМО) и
т.п.).
Передать Протокол врачебной конференции в орган управления
здравоохранения РФ (Комиссию по контролю за обеспечением
лекарственными средствами льготных категорий населения) <**> и
ТФОМС (СМО).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи членов экспертной комиссии:
<**> от органа управления здравоохранения
субъекта РФ:
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
от ТФОМС (СМО):
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
от лечебно-профилактического учреждения:
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
от фармацевтической организации:
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
--------------------------------
<*> Сводная ведомость является неотъемлемой частью Акта медико-
экономического контроля лекарственной помощи, формируется по
результатам обработки Актов экспертизы лицевых счетов, заверенных
подписями членов экспертной комиссии и печатью ЛПУ, передается
страховой компанией в лечебно-профилактическое учреждение (орган
управления здравоохранения РФ, Комиссию по контролю за
обеспечением лекарственными средствами льготных категорий
населения) в течение 5 дней после проведения экспертизы.
<**> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ,
не работающем в системе ОМС.
Приложение 5
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ
----T----------------------------T---------------T---------------¬
¦ N ¦ Перечень выявленных ¦ Количество ¦Затраты на оп- ¦
¦п/п¦ дефектов ¦ проверенных ¦лату лекарст- ¦
¦ ¦ ¦ рецептов ¦венных средств ¦
¦ ¦ +--------T------+--------T------+
¦ ¦ ¦Не под- ¦ Руб. ¦Не под- ¦ Руб. ¦
¦ ¦ ¦лежит ¦ ¦лежит ¦ ¦
¦ ¦ ¦оплате ¦ ¦оплате ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------+--------+------+
¦ 1 ¦Проведена экспертиза в ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------+--------+------+
¦ 2 ¦Отсутствие в Медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦карте амбулаторного больного¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦записи о выписке рецепта,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦второго экземпляра рецепта в¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------+--------+------+
¦ 3 ¦Отсутствие обоснования¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦назначения лекарственного¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средства (отметки о приеме,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦записи осмотра врача,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦диагноза, данных контроля за¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечением и т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------+--------+------+
¦ 4 ¦Выписка лекарственных¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средств в количествах,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦превышающих необходимые для¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приема между посещениями¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------+--------+------+
¦ 5 ¦Одновременное назначение¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лекарственных средств-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦синонимов или аналогов по¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фармакотерапевтическому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦действию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------+--------+------+
¦ ¦ИТОГО случаев нарушения¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦порядка выписки рецептов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------------------------+--------+------+--------+-------
|
