МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО
от 18 февраля 2005 г. N 8.15-192
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О СЕРЬЕЗНОМ ИНЦИДЕНТЕ С ВЕРТОЛЕТОМ МИ-8Т RA-24512,
ПРОИСШЕДШЕМ 26.10.04 В РАЙОНЕ АЭРОДРОМА ТУРА
26.10.2004, днем, после взлета в аэропорту Тура произошел
серьезный инцидент с вертолетом МИ-8 RA-24512 ФГУП "Туринское
авиапредприятие" Красноярского МТУ ВТ Минтранса России. Экипаж в
составе КВС А.В. Курмакова - командира звена, второго пилота Д.В.
Власецкого, бортмеханика А.Н. Глухова по заявке окружной больницы
выполнял рейс 9369 по маршруту: Тура - Тутончаны - Учами -
Кораблик - Тура.
На борту находилось 550 кг груза и один пассажир. Фактическая
взлетная масса составила 11569 кг, центровка +195 мм, что не
выходило за допустимые пределы.
Высота облаков на аэродроме Тура во время вылета вертолета (по
данным АМСГ) была 600 м. По маршруту полета (квадрат 67)
прогнозировалась разбросанная (3 - 4 октанта) слоистая облачность
на высотах 900 - 1000 м, частая (5 - 8 октантов) кучево-дождевая
на высотах 1100 - 2000 м от уровня моря, горы частично закрыты
облаками. В слое 900 - 2000 м, в облаках, умеренное обледенение.
Приняв решение на вылет при нижней границе облаков менее
безопасной высоты полета по маршруту, КВС нарушил тем самым
требования п. 5.5.12.1 НППГА-85.
Диспетчер службы УВД в нарушение требований п. 5.5.2 НППГА-85
выдал диспетчерское разрешение на вылет.
После выруливания на заснеженную ВПП и занятия исполнительного
старта с курсом взлета 155- по решению командира ВС включенная
после запуска ПОС двигателей была выключена, что явилось
нарушением требований п. 7.14.2 РЛЭ вертолета МИ-8. После взлета
на высоте 120 м при выполнении первого разворота произошло
самовыключение левого двигателя.
Экипаж доложил об отказе и принял решение произвести
вынужденную посадку на подобранную с воздуха площадку, поскольку с
данным полетным весом полет на одном двигателе без снижения был
невозможен. Из-за наличия значительного снежного покрова на месте
приземления у экипажа не было возможности оценить состояние
подобранной с воздуха площадки.
Экипаж произвел вынужденную посадку на заснеженный берег реки
Кочечум в двух километрах северо-западнее аэропорта Тура. При
посадке с коротким пробегом вертолет получил повреждения. Экипаж и
пассажир не пострадали.
Причиной серьезного инцидента явилось невыполнение экипажем
требований п. 7.14.2 РЛЭ МИ-8, выразившееся в выключении ПОС
двигателей перед взлетом в погодных условиях, в которых обогрев
должен быть включен, что наиболее вероятно привело к образованию в
воздухозоборнике двигателя льда с последующим его срывом в тракт
двигателя и его самовыключению.
Анализ материалов расследования показал, что расследование
проведено неудовлетворительно.
Заключение комиссии сформулировано необъективно. Согласно
выводам комиссии причиной серьезного инцидента явилось
самовыключение левого двигателя по причине недостаточной
газодинамической устойчивости двигателя.
Несмотря на имеющееся в материалах расследования подтверждение
неправильной эксплуатации экипажем ПОС двигателей, комиссией
сделан вывод, что выключение ПОС двигателей при выполнении полета
не противоречит эксплуатационным ограничениям РЛЭ п. 7.14.2 РЛЭ МИ-
8 при данных погодных условиях, что абсолютно неверно.
Предвзятый подход к установлению причины события, попытка
оправдать неправильные действия экипажа, допустившего
пренебрежение к требованиям нормативных документов ГА, не
способствует проведению эффективной профилактической работы по
предотвращению аналогичных серьезных инцидентов и авиационных
происшествий, периодически повторяющихся на протяжении четырех
десятилетий эксплуатации вертолетов МИ-8 в ГА. Предлагаю:
1. Руководителям МТУ и ТУ ВТ Минтранса России данное заключение
довести до руководителей авиапредприятий.
2. Руководителю Красноярского МТУ ВТ Минтранса России принять
меры по повышению качества расследования авиационных событий.
3. Руководителям авиапредприятий:
- изучить обстоятельства и причину данного серьезного инцидента
с летным и инженерно-техническим составом;
- повторно изучить с летным составом условия, благоприятные для
образования льда в газовоздушном тракте двигателя ТВ-2-117, с
теоретическим обоснованием данного явления;
- потребовать от КВС строгого выполнения требований РЛЭ при
полетах в условиях обледенения;
- выявлять с помощью СОК случаи выключения (невключения ПОС
двигателей) в данных условиях;
- применять жесткие меры к нарушителям.
Начальник Управления инспекции
В.А.РУДАКОВ
|
