МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО
от 5 июня 2006 г. N 8.15-754
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ АВАРИИ САМОЛЕТА АН-2 RA-02252
ГУП "АВИАКОМПАНИЯ "ПОЛЯРНЫЕ АВИАЛИНИИ"
18 ноября 2005 года при выполнении полета по санитарному
заданию по маршруту Сангар-Себян-Кюель произошла авария самолета
Ан-2 RA-02252, принадлежащего ГУП "Авиакомпания "Полярные
авиалинии", подконтрольного Саха (Якутскому) управлению
государственного авиационного надзора Ространснадзора.
Заявка на выполнение санитарного задания по маршруту: Сангар-
Себян-Кюель-Сангар поступила 17.11.2005 и была перенесена на
18.11.2005 по метеоусловиям на маршруте полета.
Экипаж ВС, пройдя предполетный медицинский контроль и контроль
штурманской подготовки 18.11.2005 в 00 час. 00 мин. (здесь и далее
- время UTC), был допущен к полетам. В период ожидания вылета,
время которого по погодным условиям на маршруте полета было
назначено на 03 час. 00 мин., экипажу дважды меняли полетное
задание (по маршруту Сангар-Маган-Сангар с вылетом в 02 час. 30
мин. и вновь по маршруту Сангар-Себян-Кюель с вылетом в 04 час. 00
мин.), в связи с чем экипаж повторно прошел контроль штурманской
подготовки и метеоконсультацию на АМСГ аэропорта Сангар, а также
получил прогноз погоды по маршруту: Сангар-Сеген-Себян-Кюель-
Сангар, так как в перечне маршрутов, обслуживаемых АМЦ Якутск,
маршрут Сангар-Себян-Кюэль-Сангар отсутствовал.
Прогноз погоды с 04.00 час. до 10.00 час. предусматривал: полет
в ложбине, ветер у земли неустойчивый 2 м/с, температура наружного
воздуха минус 25-; на высотах 100 - 500 метров ветер 160-, 30
км/час, температура наружного воздуха минус 15-; в слое 1000 -
1500 метров ветер 170-, 50 км/час; на высоте 2000 метров ветер
170-, 40 км/час, температура воздуха минус 19-. Видимость 10 км,
слабый снег, незначительная слоисто-кучевая облачность с высотой
верхней границы 1700 метров, нижней границей 1400 метров и
значительная высокослоистая облачность с высотой верхней границы
3500 метров, нижней границей 2700 метров. Горы открыты. Давление
минимальное 776 мм рт. ст.
Расчеты, проведенные комиссией, показали на наличие условий для
умеренной орографической турбулентности в слое от 900 до 1700
метров, а также на возможность образования нисходящих потоков с
подветренной стороны хребта в том же диапазоне высот. Однако,
вопреки п. 9.4.1 и 9.4.2 Наставления по метеорологическому
обеспечению гражданской авиации России, в прогноз погоды не были
включены данные об орографической турбулентности и возможности
образования нисходящих потоков, отсутствовала также информация о
температуре воздуха по высотам в диапазоне от 1000 до 1500 метров.
Фактическая погода в аэропорту Сангар на 04 час. 00 мин. была:
тихо, видимость более 10 км, разбросанная облачность на высоте 800
метров, сплошная на высоте 3000 метров, температура воздуха минус
22-, температура точки росы минус 23-, давление 765 мм рт. ст.
Фактическая погода на площадке Себян-Кюель не поступала в связи с
отсутствием метеонаблюдения.
Ожидая прибытия заказчика, экипаж дал задержку вылета до 04
час. 30 мин.
Медицинское оборудование весом 400 кг и пассажиры были
доставлены в 04 час. 20 мин. При этом автомашина, в нарушение
Приказа Минтранса России от 21.11.1995 N 102 и п. 1.1 должностной
инструкции сотрудника службы авиационной безопасности аэропорта
Сангар, была пропущена на территорию аэродрома без проведения
досмотра и проверки документов, в результате чего вместо 4
взрослых и 3 детей, указанных в списке, на машине скорой помощи
было привезено 10 пассажиров (7 взрослых и 3 детей).
Командир воздушного судна, мотивируя свое решение дефицитом
светлого времени для выполнения задания, в нарушение статьи 105
Воздушного кодекса Российской Федерации, предусматривающей
обеспечение пассажиров перевозочными документами, и п. 3.1.1
"Правил перевозки пассажиров, багажа и грузов на воздушных линиях
СССР", утвержденных Приказом МГА от 16.01.1985 N 19,
самостоятельно дописал в список троих пассажиров, которые не имели
билетов, дав при этом команду второму пилоту взять у них паспорта
и деньги для их оформления по прилету в аэропорт Сангар.
При подготовке самолета к вылету служба организации перевозок
аэропорта Сангар в нарушение п. 12 "Инструкции о порядке
оформления перевозки пассажиров, багажа и грузов на ВС,
выполняющих авиационные работы в народном хозяйстве", утвержденной
МГА 01.12.1986 N 66/И, оформление пассажиров, ручной клади и
грузов не осуществляла, вследствие чего двое пассажиров, в
нарушение п. 13 указанной Инструкции, были размещены экипажем не
на креслах, оборудованных привязными ремнями, а на ручной клади
между креслами.
Получив в 04 час. 46 мин. разрешение диспетчера, КВС выполнил
взлет и по установленной схеме отошел на ППМ река Муни.
Диспетчер УВД, получив доклад КВС о выполнении взлета, не
сообщил экипажу условия набора высоты, ограничившись фразой:
"Набирайте высоту, минимальная 776", чем нарушил п. 6.3.1.1
"Правил и фразеологии радиообмена при выполнении полетов и УВД" и
требование Инструкции по производству полетов на аэродроме Сангар,
где имелось предупреждение: "Высота выхода на рубеж 10 км от КТА
не ниже Н прив. без.". В дальнейшем контроль движения самолета по
трассе диспетчером не производился из-за демонтажа РЛС и
отсутствия указаний по его выполнению в случаях отсутствия
локационной информации.
Уровень подготовки экипажа, состояние авиационной техники и
полученный прогноз погоды по маршруту не препятствовали выполнению
задания. Взлетная масса ВС составляла 5492 кг, центровка 31,4%
САХ, что не выходило за пределы, установленные Руководством по
летной эксплуатации самолета Ан-2.
Воздушная трасса проходила в горной местности с максимальным
превышением рельефа местности в пределах ширины трассы 1976
метров. Расчетная приведенная безопасная высота по атмосферному
давлению 776 мм рт. ст. составляла 2515 метров. Расчетная заданная
высота по приведенному давлению 776 мм рт. ст. составляла 2550
метров.
По информации КВС, дальнейший набор высоты экипаж производил по
маршруту следования по правилам визуального полета с выдерживанием
безопасной истинной высоты.
На рубеже 10 км от КТА КВС, вопреки требованиям п. 7.4.5 НПП ГА-
85, не доложил диспетчеру о невозможности занятия приведенной
безопасной высоты и, в нарушение требования п. 8.1.8.2 НПП ГА-85,
продолжил набор высоты по маршруту в горной местности.
По объяснениям экипажа, при подлете к горному хребту на
удалении 2 км на абсолютной высоте 1300 метров началась сильная
болтанка с одновременным интенсивным снижением самолета без
изменения угла атаки, что свидетельствовало о попадании в зону
орографической турбулентности с нисходящими потоками и не
исключалось анализом метеообстановки и расположением отрогов
хребта на данной высоте по направлению полета самолета. Абсолютная
высота рельефа местности в ширине трассы в этом районе достигала
1363 метра.
Сложность ведения визуальной ориентировки в заснеженной горной
местности могла не позволить КВС своевременно оценить опасность
создавшейся ситуации.
Пытаясь прекратить снижение самолета, КВС, по его объяснению,
увеличил режим работы двигателя до номинального, затем до
взлетного и, осознав, что безопасный полет далее невозможен,
принял запоздалое решение о выходе из зоны турбулентности левым
разворотом на 180- в сторону понижения рельефа местности.
Разворот выполнялся не против ветра, а по ветру с увеличением
крена до 30-, вместо рекомендованного 20-, что привело к
увеличению вертикальной скорости снижения в процессе разворота по
причине возможного несоответствия мощности двигателя углу крена.
Скоротечность ситуации и малый запас высоты не позволили
экипажу завершить разворот. Развернувшись на 120-, самолет
столкнулся левым нижним крылом с выступом скалы, потерял скорость
и, пролетев около 20 метров, приземлился на склон горы в ложбине
между валунами, получив при этом значительные повреждения
конструкции ВС.
Экипаж покинул самолет и эвакуировал пассажиров.
Авиационное происшествие стало следствием сочетания следующих
факторов:
- выполнение экипажем полета на высоте ниже минимальной
безопасной;
- неправильная оценка экипажем сложившейся ситуации, что
привело к позднему принятию решения о возврате на аэродром вылета
в условиях орографической турбулентности и ограниченного горами
воздушного пространства;
- недостатки Инструкции по производству полетов аэропорта
Сангар, что выразилось в отсутствии на схеме выхода маркированного
рубежа 10 км и схемы набора заданной высоты по маршруту следования
при невозможности ВС, по его летно-техническим характеристикам,
набрать требуемую высоту до удаления 10 км от КТА;
- неоправдавшийся прогноз погоды по маршруту полета, в котором
не была предусмотрена орографическая турбулентность;
- ошибочные действия экипажа в процессе разворота по ветру с
углом крена 30- при реализации принятого с опозданием решения по
возврату на аэродром вылета, что привело к увеличению вертикальной
скорости снижения.
Предлагаю:
1. Руководителям территориальных управлений государственного
авиационного надзора Ространснадзора настоящее заключение довести
до руководителей подконтрольных организаций.
2. Исполняющему обязанности руководителя Саха (Якутского)
управления государственного авиационного надзора Ространснадзора
проконтролировать устранение недостатков, выявленных в ходе
расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-2 RA-02252,
о чем до 10.07.2006 доложить в Управление инспекции по
безопасности полетов и расследования авиационных событий.
3. Руководителям авиапредприятий:
3.1. Организовать изучение настоящего заключения с командно-
руководящим, командно-летным, инспекторским составом и членами
экипажей.
3.2. С командно-летным, инспекторским составом и членами
экипажей провести занятия на тему "Факторы, влияющие на
характеристики набора высоты самолета". Повторно изучить п. 8.1.4
"Полеты в зоне сильной болтанки" и п. 8.1.8 НПП ГА-85 "Полеты в
горной местности". С летным составом, выполняющим полеты на
самолетах Ан-2, повторно изучить гл. 5 РЛЭ самолета Ан-2 "Действия
экипажа при непреднамеренном попадании в зону интенсивной
турбулентности".
3.3. При составлении инструкций по производству полетов на
аэродромах учитывать необходимость определения и нанесения рубежей
и схем набора безопасной высоты при отсутствии возможности, по
летно-техническим данным ВС, набрать заданную высоту по маршруту
следования.
Заместитель Начальника
Управления инспекции
по безопасности полетов
и расследования авиационных событий
С.С.МАСТЕРОВ
|
