МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 2 июня 2006 г. N ВС-77-р(фс)
О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
В ГУП "АВИАКОМПАНИЯ "ПОЛЯРНЫЕ АВИАЛИНИИ"
27 марта 2006 года, ночью, при выполнении полета по срочному
санитарному заданию по маршруту аэродром Чокурдах - населенный
пункт Русское Устье произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-24679
ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии", подконтрольного Саха
(Якутскому) управлению государственного авиационного надзора.
Подготовка к выполнению срочного санитарного задания была
проведена неудовлетворительно. Экипажем не был пройден
предполетный медицинский контроль. Решение о выполнении полета
было принято при прогнозе и фактической погоде, не
соответствовавшей метеоминимуму командира вертолета (ОПВП 450 x
4000 для выполнения ночных полетов). Кроме того, командир
вертолета не имел допуска к выполнению полетов ночью по ОПВП с
подбором посадочных площадок.
Специалисты диспетчерской службы аэродрома Чокурдах при выдаче
диспетчерского разрешения на вылет в нарушение п. 5.5.2 НПП ГА-85
и п. п. 5.1, 5.2 Технологии работы диспетчера КДП не
проконтролировали правильность и полноту заполнения задания на
выполнение полета, наличие штурманской и метеорологической
документации, прохождение экипажем предполетного медицинского
контроля, соответствие фактической и прогнозируемой погоды для
выполнения задания личному метеоминимуму командира вертолета и
обоснованность принятого командиром ВС решения на вылет.
Согласно заявке при полете по маршруту Чокурдах - Русское Устье
на борту вертолета должны были находиться 2 пассажира. Фактически
на борту вертолета находилось еще 7 неоформленных пассажиров.
При выполнении захода на посадку в районе населенного пункта
Русское Устье вертолет столкнулся с земной поверхностью. При
столкновении вертолета с землей 5 человек погибли (командир
вертолета, бортмеханик и три пассажира), 5 человек получили
серьезные телесные повреждения.
По заключению комиссии по расследованию, катастрофа вертолета
произошла в результате потери экипажем пространственного положения
вертолета при заходе на посадку ночью на посадочную площадку,
освещенную факелами, что привело к выходу вертолета на угол
тангажа 45- на кабрирование, потере скорости и падению вертолета
на землю.
Авиационное происшествие было обусловлено сочетанием следующих
факторов:
- выполнение полета КВС Шарошкиным В.Н. и бортмехаником
Кругловым А.В. в состоянии алкогольного опьянения;
- выполнение экипажем полета ночью с подбором посадочных
площадок, обозначенных фонарями (кострами), допуск к которому КВС
не имел, и с метеоминимумом КВС, не соответствующим фактической и
прогнозируемой погоде;
- выдача руководителем полетов Арининым Ю.А., в нарушение
требований руководящих документов, диспетчерского разрешения на
вылет экипажу, не имевшему допуска к полетам ночью с подбором
посадочных площадок, обозначенных фонарями (кострами), не
прошедшему предполетный медицинский контроль и с метеоминимумом
КВС, не соответствующим прогнозу погоды по маршруту и в пункте
назначения.
Авиационному происшествию способствовали низкий уровень
организации летной работы в ГУП "Авиакомпания "Полярные
авиалинии", отсутствие эффективного контроля со стороны командно-
руководящего состава за экипажами, работающими в отрыве от базы, а
также неудовлетворительное обеспечение службами аэропорта Чокурдах
вылета вертолета по срочному санитарному заданию.
В ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии" в период с 2003 по
2006 год кроме вышеуказанной катастрофы произошло еще 4
авиационных происшествия:
- авария самолета Ан-3Т RA-05881, происшедшая 16.05.2003 при
выполнении вынужденной посадки из-за остановки двигателя по
причине выполнения полета, запланированного по правилам визуальных
полетов, в ливневых осадках на высоте менее безопасной с
отклонением от заданного маршрута;
- авария вертолета Ми-8Т RA-24562, происшедшая 04.11.2004 по
причине несоразмерных действий органами управления при попытке
ухода на второй круг после попадания ВС в снежный вихрь;
- авария самолета Ан-2 RA-02252, происшедшая 18.11.2005 при
попытке прекращения санитарного задания по причине выполнения
полета на высоте ниже минимально безопасной в горной местности;
- авария вертолета Ми-8Т RA-24418, происшедшая 24.12.2005 при
выполнении вынужденной посадки в горной местности из-за остановки
двигателя по причине возможного попадания вертолета в условия
обледенения.
При этом в процессе расследований авиационных происшествий
постоянно выявлялись факты перевоза неоформленных пассажиров и
груза, в том числе и руководящего состава ГУП "Авиакомпания
"Полярные авиалинии". В этой связи следует отметить серьезный
инцидент, происшедший с самолетом Ан-3Т RA-05891 26.07.2002. При
выполнении полета в облаках на высоте ниже безопасной произошло
столкновение самолета с кронами деревьев. На борту ВС находилось 5
неоформленных пассажиров, среди которых заместитель Министра
финансов и заместитель Министра образования Республики Саха
(Якутия), а также генеральный директор ГУП "Авиакомпания "Полярные
авиалинии" и его советник.
В связи с ухудшением состояния дел с обеспечением безопасности
полетов в ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии" комиссией
Ространснадзора в период с 25 по 29 апреля 2006 года была
проведена внеплановая инспекционная проверка данной авиакомпании,
в ходе которой выявлены несоблюдение командно-летным составом
установленных требований в организации летной работы, формализм
при осуществлении процедур тренажерной и летной подготовки членов
экипажей и их допуска к полетам по соответствующим метеоминимумам,
отсутствие должного контроля за профессиональной подготовкой
летного и командно-летного состава.
Выявлены серьезные недостатки в медицинском обеспечении
полетов, которые также могли оказать влияние на причину катастрофы
вертолета Ми-8Т RA-24679, происшедшей 27 марта 2006 года.
Так, мероприятия по динамическому наблюдению за авиационным
персоналом, базирующимся в филиалах, а также проведение
предполетных медицинских осмотров осуществляются в медицинских
организациях, не имеющих разрешительных документов на
осуществление медицинской деятельности по специальности
"Экспертиза медицинской безопасности на транспорте".
При рассмотрении медицинской документации командира вертолета
Ми-8 В.Н. Шарошкина, погибшего в катастрофе, были выявлены
упущения в медицинском динамическом наблюдении за специалистом.
Медицинское заключение психолога от апреля 1996 года
констатировало "возможность формирования алкогольной зависимости".
Однако за последующие 10 лет повторного психологического
обследования не проводилось. На УЗИ от 03.11.2005 также были
обнаружены "диффузные изменения печени и поджелудочной железы",
которые не были рассмотрены с точки зрения возможности алкогольной
интоксикации, адекватное медицинское обследование не проведено.
При проверке также были вскрыты факты необоснованного допуска
командно-летного состава авиакомпании к самостоятельным полетам по
ППП, ОПВП по предельному минимуму погоды (взлет 30 x 400, посадка
80 x 800).
Установлено, что командно-летный состав авиакомпании не
организовал летную работу в соответствии с требованиями
нормативных актов, регулирующих деятельность гражданской авиации,
не обеспечил управление и контроль за производством полетов,
соответствующий установленному характеру и объему полетов, чем не
выполнил требования п. 40 сертификационных требований Федеральных
авиационных правил "Сертификационные требования к эксплуатантам
коммерческой гражданской авиации. Процедуры сертификации",
утвержденных Приказом Минтранса России от 4 февраля 2003 г. N 11.
В авиакомпании не переработана Программа обеспечения
авиационной безопасности авиакомпании в соответствии с
требованиями Добавления 15 Руководства по безопасности для защиты
гражданской авиации от актов незаконного вмешательства ИКАО.
В договорах на наземное и комплексное обслуживание аэропортами
ВС авиакомпании не раскрыто и не отражено в полном объеме оказание
услуг по авиационной безопасности.
Воздушные суда Ан-24 и Ан-26 не оборудованы металлическими
ящиками для перевозки оружия, сданного пассажирами на период
полета.
Саха (Якутским) управлением государственного авиационного
надзора Ространснадзора при реализации своих полномочий по
осуществлению контрольных и надзорных функций за деятельностью ГУП
"Авиакомпания "Полярные авиалинии" начиная с 2004 года было
выписано 18 предписаний по нарушениям правил производства полетов
и их обеспечения, издано 9 приказов и 1 распоряжение, в которых
указывалось на неудовлетворительный уровень организации летной
работы в подразделениях авиакомпании, в том числе и на
фальсификацию метеорологических условий при подтверждении
метеоминимумов командиров вертолетов.
Принимаемые руководством ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии"
меры по профилактике авиационных происшествий неэффективны и не
привели к улучшению ситуации. Повторяемость из года в год
идентичных нарушений носит системный характер.
Перечисленные недостатки и нарушения свидетельствуют о
неспособности руководства ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии"
обеспечить безопасность полетов в авиапредприятии.
По результатам внеочередной инспекционной проверки в
соответствии с п. 107 Федеральных авиационных правил
"Сертификационные требования к эксплуатантам коммерческой
гражданской авиации. Процедуры сертификации", утвержденных
Приказом Минтранса России от 4 февраля 2003 г. N 11, действие
сертификата эксплуатанта ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии"
приостановлено.
В целях исключения подобных случаев предлагаю:
1. Руководителям территориальных управлений государственного
авиационного надзора Ространснадзора:
1.1. Настоящее распоряжение довести до руководителей
подконтрольных авиапредприятий и организаций.
1.2. Потребовать от руководителей подконтрольных
авиапредприятий и организаций принять соответствующие меры по
устранению аналогичных недостатков и нарушений.
1.3. При организации и проведении инспекционного контроля
эксплуатантов, в том числе и внеочередного, оценивать качество
реализации рекомендаций комиссий по расследованию авиационных
происшествий и инцидентов, разработки и проведения
профилактических мероприятий по обеспечению безопасности полетов и
авиационной безопасности.
1.4. Обеспечить контроль соблюдения требований нормативных
правовых актов в области организации динамического медицинского
наблюдения в межкомиссионный период и при проведении предполетных
медицинских осмотров авиаперсонала.
2. Руководителю Саха (Якутского) управления государственного
авиационного надзора Ространснадзора взять под личный контроль
подготовку и представление в Росздравнадзор медицинской
документации для получения лицензии на осуществление здравпунктами
ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии" медицинской деятельности по
экспертизе медицинской безопасности на транспорте.
3. Руководителям авиапредприятий:
3.1. Организовать изучение настоящего распоряжения с командно-
руководящим, командно-летным, инспекторским составом, членами
экипажей и персоналом служб обеспечения полетов на специальных
разборах.
3.2. Принять необходимые меры по исключению фактов формализма
при проведении профилактических мероприятий по предотвращению
авиационных происшествий и инцидентов, поддержанию
полетопригодности авиационной техники и подготовке авиационного
персонала.
3.3. При составлении инструкций по производству полетов на
аэродромах учитывать необходимость определения и нанесения рубежей
и схем набора безопасной высоты при отсутствии возможности, по
летно-техническим данным ВС, набрать заданную высоту по маршруту
следования.
3.4. Привести в соответствие с требованиями Добавления 15
Руководства по безопасности для защиты гражданской авиации от
актов незаконного вмешательства Программу по обеспечению
авиационной безопасности авиакомпании и представить в Управление
транспортной безопасности Ространснадзора.
4. Контроль выполнения настоящего распоряжения возложить на
начальника Управления инспекции по безопасности полетов и
расследования авиационных событий.
Руководитель
В.Н.САЛЕЕВ
|
